dyspozycja rachunku rozliczeniowego

DYSPOZYCJA RACHUNKU ROZLICZENIOWEGO
(dotyczy lokat dla osób fizycznych);
Dane Posiadacza Lokaty: (przy lokatach wspólnych należy wskazać dane każdego ze współposiadaczy odpowiednio w poniższych
pkt.1) i 2); wówczas dyspozycja wymaga podpisania przez wszystkich współposiadaczy, z wyjątkiem dyspozycji składanej do lokaty Zysk+,
gdzie dopuszczalny jest podpis jednego ze współposiadaczy)
1)
imię
nazwisko
legitymujący/a się (dowodem
osobistym/paszportem)1*
zameldowany/a na stałe pod adresem:
seria
numer
nr domu
ulica
kod pocztowy
–
posiadający/a
PESEL nr
miejscowość
2)
nr lokalu
imię
nazwisko
legitymujący/a się (dowodem
osobistym/paszportem)1*
zameldowany/a na stałe pod adresem:
seria
numer
nr domu
ulica
kod pocztowy
miejscowość
nr lokalu
–
posiadający/a
PESEL nr
Jako Rachunek Rozliczeniowy służący do rozliczeń związanych z Rachunkiem Lokaty:
numer rachunku Lokaty
D_RR_D_2011_04
prowadzonym w Santander Consumer Bank S.A.:
wskazuję/emy rachunek**:
numer Rachunku Rozliczeniowego
należący do
nazwa właściciela Rachunku Rozliczeniowego
w banku
nazwa banku
dokonuję/emy zmiany wcześniej wskazanego Rachunku Rozliczeniowego i wskazuję/emy rachunek**:
numer Rachunku Rozliczeniowego
należący do
nazwa właściciela Rachunku Rozliczeniowego
w banku
nazwa banku
Upoważniam/y Santander Consumer Bank S.A. do potwierdzenia w banku prowadzącym Rachunek Rozliczeniowy
zgodności numeru rachunku z moimi/naszymi danymi osobowymi.
Złożona dyspozycja jest wiążąca dla Banku pod warunkiem potwierdzenia woli Posiadacza Lokaty zgodnie
z postanowieniami odpowiedniego regulaminu lokat.
1)
2)
Podpis/y Posiadacza Lokaty
Nazwa Oddziału
CK Oddziału
nr faxu Oddziału
ADNOTACJE ODDZIAŁU BANKU
•
Dyspozycja potwierdzona w Oddziale:
Data
potwierdzenia
1) Pieczęć i podpis
Adnotacje ZOD / innej komórki organizacyjnej w BG
2) Pieczęć i podpis
lub
• Dyspozycja przekazana do potwierdzenia telefonicznego:
Data wpływu dyspozycji
do Oddziału
Pieczęć i podpis pracownika
Adnotacje Call Center
*niepotrzebne skreślić; **wstawić X przy wybranej opcji;
¹ dla obywateli polskich obowiązującym dokumentem tożsamości jest dowód osobisty;