Formularz zgłoszeniowy Obóz skautingowy Soccer Italian Style

Transkrypt

Formularz zgłoszeniowy
Obóz skautingowy
Soccer Italian Style
Dzierżoniów:15.07.2014 –20.07.2014
Concept 4 Soccer Norfolk and Poland Limited
Garden of Eden, Hunts Corner, Banham, NR16 2HL, Norfolk, United Kingdom
www.concept4soccerpoland.com
Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata 185 euro na konto Concept 4 Soccer Norfolk
and Poland Limited w terminie do 7 dni od rejestracji na stronie i wysłania wypełnionego
formularza zgłoszeniowego. Pozostałą kwotę czyli 200 euro należy wpłacić do czterech tygodni
przed rozpoczęciem obozu.
Proszę wypełnić poniższy formularz i odesłać go, wraz z dowodem wpłaty, na adres:
Michał Barański
Concept 4 Soccer Poland
ul. Młyńska 4/8
61-729 Poznań
Pieniądze za udział w testach w wysokości 385 euro należy wpłacić na konto:
Garden of Eden, Hunts Corner
Banham, Norfolk NR16 2HL
United Kingdom
Barclays Bank
4 Bridge Street
Thetford
Norfolk
IP24 3AB
SWIFTBIC: (BARCGB22)
IBAN: (GB76BARC 2085 9377 3857 33)
sort code: 20-85-93
numer konta: 77385733
TYTUŁEM: IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ SKAUTINGOWY CONCEPT 4 SOCCER POLAND –
26.07-30.07.2014 Dzierżoniów
Wysłanie podpisanego formularza jest jednoznaczne z akceptacją regulaminu testów oraz ze zgodą
na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych, a także wizerunku uczestnika dla celów
marketingowych związanych z działalnością Concept 4 Soccer Poland.
*Punkty II, III, IV, V oraz ankietę wypełnia opiekun uczestnika obozu
*Punkty I , VI, VII, VIII, IX wypełnia organizator obozu
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
NAZWA PLACÓWKI
OSiR HOTEL DZIERŻONIÓW
ADRES
ul. Strumykowa 1, 58-200 Dzierżoniów
CZAS TRWANIA OBOZU
15.07.2014 –20.07.2014
Miejscowość
II.
Data
Podpis organizoatora
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
Nazwa placówki wypoczynku
Data rozpoczęcia, zakończenia obozu
Imię i nazwisko uczestnika
Data i miejsce urodzenia uczestnika
Nr PESEL uczestnika
Nr i seria paszportu uczestnika
Adres zamieszkania uczestnika
Adres
zameldowania
uczestnika
(jeśli inny niż adres zamieszkania)
Nazwa i adres szkoły uczestnika
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów
prawnych uczestnika
Adres zamieszkania rodziców bądź
opiekunów prawnych uczestnika
Nr dokumentu tożsamości jednego z rodziców
lub opiekunów prawnych uczestnika (dow.
osob., paszport)
Nr telefonu jednego z rodziców lub
Adres e-mail jednego z rodziców lub
Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. alergie, , czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE
MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU.
Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika
Profil zawodnika
Imię i nazwisko: ___________________________________________________
Data urodzenia: ___________________________________________________
Narodowość: _________________________ Stan cywilny:_______________________
Wzrost: ____________________________ Waga:___________________________
Aktualny klub:__________________________
Liga aktualnego klubu:______________________
Typ kontraktu:___________________________
Wygaśnięcie kontraktu:______________________
Agent:__________________________________
Agencja:________________________________
Wiodąca noga: ____________________________
Osiągnięcia:___________________________________________________________
Rekomendacja: _________________________________________________________
Wpisz 3 preferowane przez Ciebie pozycje w ustawieniu 1-4-2-3-1:
1:
2:
3:
Należy być przygotowanym, że w trakcie trwania testów zostaniesz poproszony o grę także na innych pozycjach. Jednakże
postaramy się ograniczyć ten czas do koniecznego minimum, tak by określić optymalną dla Ciebie pozycję na boisku.
Proszę opisz (nie więcej niż w 50 słowach) przebieg dotychczasowej kariery:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
V. INFORMACJA O DZIECKU - WYPEŁNIA WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS WYCHOWAWCY
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w
wysokości ....................................... zł.
słownie .........................................................................................
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku
ze względu: ...................................................................................
.......................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Potwierdza się, iż dziecko przebywało na obozie piłkarsko- skautingowym w:
OSiR HOTEL DZIERŻONIÓW
NAZWA PLACÓWKI
ADRES
ADRES
ul. Strumykowa 1, 58-200 Dzierżoniów
CZAS TRWANIA OBOZU
15.07.2014 –20.07.2014
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
VIII.
PODPIS ORGANIZATORA
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
OBOZIE PIŁKARSKIM CONCEPT 4 SOCCER
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym, lub hospitalizacji dziecka
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O
DZIECKU PODCZAS POBYTU NA OBOZIE PIŁKARSKIM
CONCEPT 4 SOCCER POLAND
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS WYCHOWAWCY
ANKIETA
1.
Wzrost i waga syna/córki
Wzrost …………………….
Waga……………………….
a)
b)
ROZMIAR
ROZMIAR OBUWIA
0
2.
37-39
3
40-42
Internet (proszę podać adres strony)……………………..
Informacja w prasie jakiej?)………………………………..
Z polecenia znajomego
Inny (jaki?)……………………………………………………
TAK (jakim?)………………………
NIE
Czy syn/córka uczestniczył(a) kiedykolwiek w obozie typowo piłkarskim?
a)
b)
5.
2
Czy syn/córka uczestniczył(a) kiedykolwiek w obozie sportowym?
a)
b)
4.
34 -36
Skąd dowiedzieli się Państwo o naszej ofercie?
a)
b)
c)
d)
3.
31-33
1
TAK (jakim? gdzie się odbył?)…………………………………………..
NIE
Jeśli był to obóz Concept 4 Soccer Poland prosimy o wyrażenie opinii dotyczącej tego, co:
Państwa zdaniem było bardzo dobre
6.
Moglibyśmy poprawić
Jakie są Państwa oczekiwania wobec obozu?
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Formularz zgłoszeniowy Obóz skautingowy Soccer Italian Style

Transkrypt

Podobne dokumenty

Formularz zgłoszeniowy - concept4soccer Poland

Formularz zgłoszeniowy - concept4soccer Poland

Formularz zgłoszeniowy Testy piłkarskie Concept 4 Soccer Poland

Formularz zgłoszeniowy - concept4soccer Poland

Concept 4 Soccer Poland

Formularz zgłoszeniowy - concept4soccer Poland

Norfolk Bed - MTI

Formularz zgłoszeniowy Obóz piłkarski – 1. FSV Mainz 05 Gosław

Welcome to the library