Formularz zgłoszeniowy - concept4soccer Poland

Transkrypt

Formularz zgłoszeniowy
Obóz piłkarsk0 – skautingowy
Concept 4 Soccer Poland Youth Camp
Reda – 12.07.16 – 16.07.16
Concept 4 Soccer Norfolk and Poland Limited
2 Rosemary Cottages, Flordon Road
NR15 1QY, Newton Flotman, Norwich UK
www.concept4soccerpoland.com
Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata 100 funtów na konto Concept 4
Soccer Norfolk and Poland Limited w terminie do 7 dni od rejestracji na stronie. Pozostałą
kwotę, 200 funtów, należy wpłacić do czterech tygodni przed rozpoczęciem obozu.
Płatności można również dokonać przez system Pay-pal dostępny na naszej
stronie internetowej – w tej opcji nie ma możliwości rozłożenia opłaty na raty.
Poniższy formularz prosimy wydrukować i wypełniony przywieźć do Redy na rozpoczęcie
obozu (zawodnik, który nie przekaże formularza przed rozpoczęciem obozu, nie będzie
mógł wziąć w nim udziału).
Stronę CV zawodnika prosimy zeskanować i wraz z dowodem wpłaty przesłać na adres:
[email protected]
Pieniądze za udział w obozie, w wysokości 300 funtów, należy wpłacić na konto:
2 Rosemary Cottages, Flordon Road
Newton Flotman, Norwich NR15 1QY
United Kingdom
Barclays Bank
4 Bridge Street
Thetford Norfolk
IP24 3AB
SWIFTBIC: (BARCGB22)
IBAN: (GB66 BARC 2085 9303 8121 89)
sort code: 20-85-93
numer konta: 03812189
TYTUŁEM: IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKI C4SP YOUTH CAMP
Wypełnienie formularza jest jednoznaczne z akceptacją regulaminu obozu oraz ze zgodą
na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych, a także wizerunku uczestnika
dla celów marketingowych związanych z działalnością Concept 4 Soccer Poland.
Garden of Eden, Hunts Corner, Banham
NR16 2HL, Norfolk, United Kingdom
*Punkty II, III, IV, oraz CV zawodnika wypełnia uczesntik obozu lub jego rodzic / opiekun
prawny, stronę CV zawodnika prosimy wypełnić komputerowo lub literami drukowanymi
*Punkty I , V, VI, VII, VIII wypełnia organizator obozu
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Concept 4 Soccer Poland
Piłkarski obóz szkoleniowo – skautingowy Youth Cmap
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Redzie
ul. Łąkowa 59, 84-240 Reda, Polska
12.07.2016 – 16.07.2016
Organizator
Nazwa obozu
Nazwa placówki
Adres
Czas trwania obozu
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA (ZAWODNIKA) NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
Nazwa placówkI wypoczynku
Data rozpoczęcia, zakończenia obozu
Imię i nazwisko uczestnika
Data i miejsce urodzenia uczestnika
Nr PESEL uczestnika
Nr i seria paszportu uczestnika
(jeśli posiada)
Adres zamieszkania uczestnika
Adres zameldowania uczestnika
(jeśli inny niż adres zamieszkania)
Nazwa i adres szkoły uczestnika
Imiona i nazwiska rodziców /
opiekunów prawnych uczestnika
Adres zamieszkania rodziców,
bądź opiekunów prawnych uczestnika
Nr dokumentu tożsamości jednego
z rodziców lub opiekunów prawnych
uczestnika obozu (dow. osob., paszport)
Nr telefonu jednego z rodziców
lub opiekunów prawnych uczestnika
obozu
Adres e-mail jednego z rodziców
lub opiekunów prawnych uczestnika
obozu
Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika obozu
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. alergie, czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi okulary lub aparat ortodontyczny itd.)
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ
POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika
Www.concept4soccerpoland.com
IV. INFORMACJA O DZIECKU (ZAWODNIKU) - WYPEŁNIA WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun prawny)
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS WYCHOWAWCY
V. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko / zawodnika do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością
w wysokości ….........................................................................
słownie ….................................................................................
2. Odmówić skierowania dziecka / zawodnika na placówkę wypoczynku ze względu:
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Potwierdza się, iż dziecko (zawodnik) przebywało na obozie piłkarskim C4SP Youth Camp w:
Concept 4 Soccer Poland
Piłkarski obóz szkoleniowo – skautingowy Youth Cmap
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Redzie
ul. Łąkowa 59, 84-240 Reda, Polska
12.07.2016 – 16.07.2016
Organizator
Nazwa obozu
Nazwa placówki
Adres
Czas trwania obozu
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA (ZAWODNIKA) W CZASIE POBYTU
NA OBOZIE PIŁKARSKIM C4SP YOUTH CAMP
Dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu. Organizator informuje rodziców o leczeniu
ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka / zawodnika.
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY / TRENERÓW O DZIECKU (ZAWODNIKU)
PODCZAS POBYTU NA OBOZIE PIŁKARSKIM C4SP YOUTH CAMP
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
CV ZAWODNIKA CONCEPT 4 SOCCER POLAND
Imię Nazwisko:
Data urodzenia:
Narodowość:
Klub:
Liga:
Pozycja:
Pozycja 2 wyboru:
Wzrost / waga:
Poprzedni klub:
Wiodąca noga:
Kontrakt do:
Agent:
Nr tel:
Email:
MIEJSCE
NA ZDJĘCIE
Największe osiągnięcia:
Przebieg kariery:
Sezon
Klub
Mecze
Minuty
Gole
Asysty
2015/16
2014/15
2013/14
2012/13
2011/12
Rekomendacja wystawiona przez:
Trener

Formularz zgłoszeniowy - concept4soccer Poland

Transkrypt

Podobne dokumenty