pobierz - makrocom.pl

WNIOSEK
Form. 01/08/01-2007.05.22
Nr wniosku: .................................
Rodzaj prowadzonej dzia∏alnoÊci gospodarczej charakterystyka:
Wnioskodawca: imi´, nazwisko / firma (adres siedziby)
Data rozpocz´cia dzia∏alnoÊci:
Liczba pracowników:
Nr KRS / Innego rejestru
Telefon:
NIP:
E-mail:
Od kiedy siedziba pod powy˝szym adresem:
Osoby upowa˝nione do reprezentowania Wnioskodawcy (podpisujàce Wniosek):
Imi´ i nazwisko
PESEL
Imi´ i nazwisko
PESEL
D.O. seria i nr
Imi´ i nazwisko
PESEL
D.O. seria i nr
D.O. seria i nr
Imi´ i nazwisko
PESEL
D.O. seria i nr
Przychody / wynik:
Dane za przedostatni rok kalendarzowy (2005)
Kwota zysku / straty ...................................
Dane za ostatni pe∏ny rok kalendarzowy (2006)
Dane za rok bie˝àcy (2007)
Posiadane nieruchomoÊci:
Opis nieruchomoÊci:
Opis (nazwa / nr rejest., nr seryjny)
obcià˝enia
zastaw
przew∏aszczenie
brak
zastaw
przew∏aszczenie
brak
zastaw
przew∏aszczenie
brak
Zobowiàzania publiczno-prawne:
Inne zobowiàzania (kredyty, po˝yczki, leasing, raty, itp.):
Typ:
Opis (rodzaj kredytu, przedmiot zobowiàzania)
kredyt
leasing
inne
kredyt
leasing
inne
kredyt
leasing
inne
kredyt
leasing
inne
WysokoÊç zad∏u˝enia /
kwota do sp∏aty
Kiedy udzielony
(rok, miesiàc)
Termin sp∏aty
(rok, miesiàc)
OÊwiadczam, ˝e dokumenty z∏o˝one wraz z wnioskiem o zawarcie umowy (np. zaÊwiadczenie o wpisie do ewidencji, odpis z KRS, REGON, NIP, informacja dodatkowa) sà aktualne na dzieƒ z∏o˝enia wniosku.
OÊwiadczam, i˝ powy˝sze dane podane zosta∏y zgodnie z prawdà, ze ÊwiadomoÊcià o odpowiedzialnoÊci karnej wynikajàcej z treÊci art. 286 k.k.
1. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tj. Dz. U. 02. 101. 926 z póên. zm.) osoby podpisujàce wniosek wyra˝ajà zgod´ na umieszczenie ich danych
osobowych w zbiorze danych prowadzonych przez GRENKELEASING Sp. z o.o. i przekazanie ich za granic´
wspó∏pracujàcym firmom GRENKELEASING AG z siedzibà w Niemczech oraz GRENKE FINANCE Plc. z siedzibà
w Irlandii, jak równie˝ do wszelkich podmiotów dzia∏ajàcych w imieniu GRENKELEASING Sp. z o.o. oraz
przetwarzanie ich w celu wywiàzania si´ z zawartej umowy, w tym uzyskania finansowania, a tak˝e we wszelkich
celach zwiàzanych z realizacjà i obs∏ugà umowy leasingu, w celach statystycznych, marketingowych i w celu
realizacji prawnie uzasadnionych interesów GRENKELEASING Sp. z o.o. i w/w firm. Zgoda niniejsza obejmuje
równie˝ przyzwolenie na przetwarzanie danych osobowych w przysz∏oÊci, pod warunkiem, ˝e nie zmieni si´ cel
ich przetwarzania. JednoczeÊnie osoby podpisujàce wniosek potwierdzajà, ˝e zosta∏y poinformowane przez
Finansujàcego o dobrowolnoÊci podania swoich danych osobowych oraz prawie dost´pu do treÊci tych danych
i ich poprawiania, jak równie˝ wyra˝ajà zgod´ na przesy∏anie przez GRENKELEASING Sp. z o.o. informacji
handlowych na wskazany przez nie adres e-mail.
2. Osoby podpisujàce niniejszy wniosek na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r.
o udost´pnianiu informacji gospodarczych upowa˝niajà GRENKELEASING Sp. z o.o. z siedzibà w Poznaniu przy
ul. Staro∏´ckiej 38 do wystàpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibà
w Warszawie przy ul. Canaletta 4 ("InfoMonitor") informacji gospodarczych o swoich zobowiàzaniach, w tym
stanowiàcych tajemnic´ bankowà, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Zwiàzku
Banków Polskich. Osoby podpisujàce niniejszy wniosek upowa˝niajà Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibà
w Warszawie i Zwiàzek Banków Polskich z siedzibà w Warszawie do udost´pnienia InfoMonitorowi z zasobów
informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiàcych tajemnic´ bankowà, dotyczàcych swojego zad∏u˝enia
wobec banków lub instytucji upowa˝nionych do udzielania kredytów, przekraczajàcego 200 z∏otych lub braku
danych o takim zad∏u˝eniu. Osoby podpisujàce niniejszy wniosek na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. prawo bankowe i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udost´pnianiu informacji
gospodarczych upowa˝niajà GRENKELEASING Sp. z o.o. z siedzibà w Poznaniu przy ul. Staro∏´ckiej 38 do
wystàpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibà w Warszawie przy ul.
Canaletta 4 ("InfoMonitor") informacji gospodarczych o swoich zobowiàzaniach, w tym stanowiàcych tajemnic´
bankowà, uzyskanych przez InfoMonitor od Zwiàzku Banków Polskich.
Osoby podpisujàce niniejszy wniosek upowa˝niajà Zwiàzek Banków Polskich z siedzibà
w Warszawie do udost´pnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tej instytucji danych, w tym
stanowiàcych tajemnic´ bankowà, dotyczàcych swojego zad∏u˝enia wobec banków lub instytucji
upowa˝nionych do udzielania kredytów, przekraczajàcego 500 z∏otych lub braku danych o takim zad∏u˝eniu.
Osoby podpisujàce niniejszy wniosek upowa˝niajà GRENKELEASING Sp. z o.o. z siedzibà w Poznaniu do
wystàpienia do Krajowego Rejestru D∏ugów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibà we Wroc∏awiu przy
ul. Armii Ludowej 21 oraz Krajowego Rejestru D∏ugów Leasingowych z siedzibà we Wroc∏awiu przy ul. Armii
Ludowej 21 o ujawnienie informacji gospodarczych, na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia
14.02.2003 r. o udost´pnianiu informacji gospodarczych w zakresie i na warunkach okreÊlonych w ustawie.
Data, podpisy, zgodnie z regu∏ami reprezentacji,
pieczàtka Wnioskodawcy
INFORMACJE DODATKOWE DO WNIOSKU
Form. 07/01- 2006.10.18
Procedura zwykła
Nr wniosku : . . . . . . . . . . . .
Wnioskodawca, imię,nazwisko /firma
tys.
PLN
Kapitał zakładowy :
Siedziba firmy:
Pozycja rynkowa :
Zasięg działania :
UzaleŜnienie od odbiorców :
lokalny :
wielu odbiorców
ogólnokrajowy
odbiorca dominujący
nieruchomość własna
międzynarodowy:
% exportu w sprzedaŜy
wielu dostawców
UzaleŜnienie od dostawców:
najem
dostawca dominujący
Kredyty poręczone innym podmiotom
dłuŜnik
bank
rodzaj kredytu:
wysokość zadłuŜenia :
forma zabezpieczenia
data spłaty
Zobowiązania handlowe (z tyt. dostaw i usług)
kwota zobowiązań ogółem
ostateczny termin zapłaty
liczba wierzycieli
w tym zobowiązania przeterminowane
liczba dłuŜników
w tym naleŜności przeterminowane
NaleŜności handlowe (z tyt. dostaw i usług)
kwota naleŜności ogółem
ostateczny termin zapłaty
Wypełniają firmy prowadzące:
a) księgowość pełną
Miesiąc
Rok
Miesiąc
Rok
Kwoty w tys. PLN
Dane wg deklaracji PIT/CIT za ostatni rok
Miesiąc
Przychód podatkowy
Rok
tys.
PLN
Aktywa trwałe
Wynik podatkowy
w tym :
Dochód
rzeczowy majątek trwały
Aktywa obrotowe
tys.
PLN
Strata
Dane wg ustawy o rachunkowości
za ostatnie dwa lata
w tym :
zapasy
Miesiąc
Przychód
Rok
naleŜności ogółem
tys.
PLN
inwestycje
krótkoterminowe
Wynik finansowy netto
Zysk
Bilansowa
suma aktywów
Miesiąc
tys.
PLN
Strata
Rok
Przychód
Kapitał własny
tys.
PLN
Zobowiązania długoterminowe
Wynik finansowy netto
Zysk
Zobowiązania krótkoterminowe
tys.
PLN
Strata
b) księgowość uproszczoną (Dane finansowe wg deklaracji podatkowych)
Miesiąc
Rok
Przychód podatkowy w roku bieŜącym
Wynik podatkowy w roku bieŜącym
tys.
PLN
Miesiąc
Rok
tys.
PLN
Przychód podatkowy za rok ubiegły
Rok
Strata
Wynik podatkowy za rok ubiegły
tys.
PLN
Miesiąc
Zysk
tys.
PLN
Przychód podatkowy za rok przedostatni
Wynik podatkowy za rok przedostatni
tys.
PLN
tys.
PLN
Zysk
Strata
Zysk
Strata
Oświadczam, Ŝe powyŜsze dane podane zostały zgodnie
z prawdą, ze świadomością o odpowiedzialności karnej
wynikającej z treści art. 286 k.k.
X
Data, podpisy, zgodnie z regułami reprezentacji,
pieczątka Wnioskodawcy