W przypadku nieuruchomienia pierwszej edycji Studiów

Warszawa, dnia .......... / .......... / .................... roku
.............................................................................................
(imi i nazwisko)
W przypadku nieuruchomienia pierwszej edycji Studiów podyplomowych
Service
Design
Management
(Zarz dzanie
Projektowaniem Us ug) w roku
akademickim 2012 / 2013, prosz o zwrot wp aconej przeze mnie op aty w wysoko ci
.........................
z otych (s ownie z otych: …..........................................................................................................) w
formie*:
[ ] przelewu bankowego na konto bankowe:
............................................................................................................................................
(w
ciciel konta)
............................................................................................................................................
(nazwa baku, oddzia )
............................................................................................................................................
(numer rachunku)
[ ] przekazu pocztowego:
............................................................................................................................................
(imi i nazwisko odbiorcy)
............................................................................................................................................
(adres odbiorcy)
............................................................................................................................................
...............................................................................
(czytelny podpis)
*w
ciwe zakre li krzy ykiem