„Znajdź Właściwe Rozwiązanie” KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA

Informacja z realizacji programu profilaktyki palenia
tytoniu dla uczniów starszych klas szkoły podstawowej
i uczniów gimnazjum
„Znajdź Właściwe Rozwiązanie”
Szanowni Państwo,
Uprzejmie prosimy Szkolnego Realizatora programu „Znajdź Właściwe
Rozwiązanie” o wypełnienie ankiety dot. działań podejmowanych w ramach realizacji
programu.
W przypadku pytań zamkniętych prosimy o zakreślenie właściwej odpowiedzi „O”,
w przypadku pytań otwartych w miejsce kropek ............ prosimy wpisać własną odpowiedź.
Uzyskane informacje posłużą do oceny efektów działań, a przedstawione wnioski
pozwolą na udoskonalenie kolejnej edycji programu.
Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza ankiety.
Państwowa Inspekcja Sanitarna
KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA SZKOLNEGO REALIZATORA
PROGRAMU
1.Miejsce i czas realizacji programu
Nazwa i adres szkoły
…...................................................................................................................................................
Program realizowany był od ….....................................r. do ….......................................r.
2. Czy do pomocy w prowadzeniu zajęć programowych zaangażowani zostali liderzy
młodzieżowi?
a) Tak
b) Nie
3. W jakiej formie realizatorzy programu w szkołach zostali przygotowani do realizacji
programu?
a) Uczestniczył w szkoleniu organizowanym przez PSSE
b) Został przygotowany indywidualnie przez koordynatora z PSSE
c) W inny sposób (jaki?) ………………………………………………………………………..
4.Czy rodzice brali udział w działaniach realizowanych w ramach programu?
a) Tak (jakich?).............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
5. Liczba rodziców biorących udział w programie..................................................................
6. Liczba uczniów uczestniczących w programie ogółem: …...................... w tym,
w klasach: (wymienić klasy i liczbę uczniów)
......................................
......................................
......................................
.......................................
7. W jaki sposób przebiegała realizacja programu?
a) Program został zrealizowany w formie zaproponowanych 5 zajęć warsztatowych
b) Program nie został zrealizowany w całości
8. Które z zajęć zostały zmienione lub z nich zrezygnowano (z jakiego powodu, w jakim
zakresie)?
a) Zajęcia 1....................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) Zajęcia 2...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c) Zajęcia 3 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
d) Zajęcia 4...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e) Zajęcia 5....................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. Czy program był rozszerzony o dodatkowe działania?
a) Tak (jakie?)...............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
10. Ocena programu (skala: 1 – ocena najniższa 6 – ocena najwyższa)
a) Odbiór programu przez uczniów
1
2
3
4
5
6
b) Ocena programu przez szkolnych realizatorów
1
2
3
4
5
6
c) Opinia rodziców dzieci uczestniczących w programie
1
2
3
4
5
6
d) Dostosowanie programu do wieku dzieci
1
2
3
4
5
6
e) Ocena poradnika dla realizatorów
1
2
3
4
5
6
f) Ocena załączników do poradnika (kolorowanki, wierszyk,
1
2
3
4
5
6
krzyżówka, układanki, historyjki, kartki do znaczków)
11. Proszę podsumować realizację programu w szkole (korelacje ze Szkolnym
Programem Profilaktyki, potrzebami uczniów i rodziców) i przedstawić wnioski.
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
12. Czy program będzie kontynuowany w następnym roku szkolnym?
a) Tak
b) Nie
Prosimy o przysłanie informacji do 1 czerwca 2012r.
Niniejsze sprawozdanie prosimy przesłać na adres Powiatowej Stacji Sanitarno -Epidemiologicznej w
Tychach:
ul. Budowlanych 131, 43-100 Tychy
faksem na nr: (032) 219 31 77.
Dziękujemy