5. Kwestionariusz dla szkolnego koordynatora programu.

Informacja z realizacji programu profilaktyki palenia
tytoniu dla uczniów starszych klas szkoły podstawowej
i uczniów gimnazjum
„Znajdź Właściwe Rozwiązanie”
Szanowni Państwo,
Uprzejmie prosimy Szkolnego Koordynatora programu „Znajdź Właściwe
Rozwiązanie” o wypełnienie ankiety dot. działań podejmowanych w ramach realizacji
programu.
W przypadku pytań zamkniętych prosimy o zakreślenie właściwej odpowiedzi „O”, w
przypadku odpowiedzi oznaczonej
proszę zaznaczyć X, w przypadku pytań otwartych w
miejsce kropek ............ prosimy wpisać własną odpowiedź.
Uzyskane informacje posłużą do oceny efektów działań, a przedstawione wnioski pozwolą na
udoskonalenie kolejnej edycji programu.
Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza ankiety.
Państwowa Inspekcja Sanitarna
KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA SZKOLNEGO KOORDYNATORA
PROGRAMU
1.Miejsce i czas realizacji programu
Nazwa i adres szkoły
…...................................................................................................................................................
Program realizowany był od …........................r. do ….......................................r.
2. W jakiej formie szkolny koordynator został przygotowany do realizacji programu?
a) Uczestniczył w szkoleniu zewnętrznym organizowanym przez PSSE
b) Został przygotowany w szkole przez pracownika PSSE
c) W inny sposób (jaki?) ………………………………………………………………………..
d) Nie został przeszkolony i przygotowany do realizacji programu
3. W jaki sposób szkolny koordynator poinformował realizatorów programu o założeniach i sposobie jego realizacji?
a) Przekazał informacje na Radzie Pedagogicznej
b) Przekazał informację indywidualnie zainteresowanym nauczycielom
c) W inny sposób(jaki?)................................................................................................................
d) Poinformował i zaprosił do współpracy pielęgniarkę szkolną
e) Nie poinformował realizatorów
4. Czy do pomocy w prowadzeniu zajęć programowych zaangażowani zostali liderzy
młodzieżowi?
a) Tak
b) Nie
5. Czy szkoła powiadomiła rodziców o realizacji programu?
a) Tak
b) Nie (proszę przejść do pytania 9)
6. Czy rodzice wyrazili zgodę na realizację programu?
a) Tak
b) Nie (dlaczego?)………………………………………………………………………………
7.Czy rodzice brali udział w działaniach realizowanych w ramach programu?
a) Tak (jakich?).............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
8. Liczba rodziców biorących udział w programie..................................................................
9. Liczba uczniów uczestniczących w programie ogółem: …...................... w tym,
w klasach: (wymienić klasy i liczbę uczniów)
......................................
......................................
..................................
.................................
10. W jaki sposób przebiegała realizacja programu?
a) Program został zrealizowany w formie zaproponowanych 5 zajęć warsztatowych (proszę
przejść do pytania 12)
b) Program nie został zrealizowany w całości
11. Jeżeli program nie został zrealizowany w całości (5 zajęć warsztatowych ) proszę
podać, które zajęcia nie zostały przeprowadzone i dlaczego?
a) Zajęcia 1 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) Zajęcia 2 ..................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c) Zajęcia 3...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
d) Zajęcia 4...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e) Zajęcia 5 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
12. Czy metodyka zajęć została zmieniona?
a) Tak
b) Nie (proszę przejść do pytania 14)
13. Które z zajęć zostały zmienione (z jakiego powodu, w jakim zakresie)?
a) Zajęcia 1....................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) Zajęcia 2...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c) Zajęcia 3 ...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
d) Zajęcia 4...................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e) Zajęcia 5....................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
14. Czy program był rozszerzony o dodatkowe działania?
a) Tak (jakie?)...............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
15. Czy uzyskano pomoc lokalnych partnerów, sojuszników, darczyńców na rzecz
realizacji działań?
a) Tak (jaką?)...............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
16. Ocena programu (skala: 1 – ocena najniższa 6 – ocena najwyższa)
a) Odbiór programu przez uczniów
1
2
3
4
5
6
b) Ocena programu przez bezpośrednich realizatorów
1
2
3
4
5
6
c) Opinia rodziców dzieci uczestniczących w programie
1
2
3
4
5
6
d) Dostosowanie programu do wieku dzieci
1
2
3
4
5
6
e) Wstępna ocena skuteczności programu
1
2
3
4
5
6
f) Ocena poradnika dla realizatorów
1
2
3
4
5
6
g) Ocena materiałów dodatkowych (ulotek, plakatów)
1
2
3
4
5
6
h) Ocena załączników do poradnika (kolorowanki, wierszyk,
1
2
3
4
5
6
krzyżówka, układanki, historyjki, kartki do znaczków)
17. Proszę podsumować realizację programu w szkole (korelacje ze Szkolnym
Programem Profilaktyki, potrzebami uczniów i rodziców) i przedstawić ewentualne
wnioski.
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
18. Czy program będzie kontynuowany w następnym roku szkolnym?
a) Tak
b) Nie