„Znajdź Właściwe Rozwiązanie” KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA

Informacja z realizacji programu profilaktyki palenia tytoniu dla
uczniów starszych klas szkoły podstawowej i uczniów gimnazjum
„Znajdź Właściwe Rozwiązanie”
Szanowni Państwo,
Uprzejmie prosimy Szkolnego Koordynatora programu „Znajdź Właściwe Rozwiązanie” o
wypełnienie ankiety dot. działań podejmowanych w ramach realizacji programu.
W przypadku pytań zamkniętych prosimy o zakreślenie właściwej odpowiedzi „O”, w przypadku
pytań otwartych w miejsce kropek ............ prosimy wpisać własną odpowiedź.
Uzyskane informacje posłużą do oceny efektów działań, a przedstawione wnioski pozwolą na
udoskonalenie kolejnej edycji programu.
Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza ankiety.
Państwowa Inspekcja Sanitarna
KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA SZKOLNEGO KOORDYNATORA
PROGRAMU
1.Miejsce i czas realizacji programu
Nazwa i adres szkoły
…...................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
Program realizowany był od …........................r. do ….......................................r.
2. W jakiej formie szkolny koordynator został przygotowany do realizacji programu?
a) Uczestniczył w szkoleniu zewnętrznym organizowanym przez PSSE
b) Został przygotowany w szkole przez pracownika PSSE
c) W inny sposób (jaki?) ………………………………………………………………………..
d) Nie został przeszkolony i przygotowany do realizacji programu
1
3. W jaki sposób szkolny koordynator poinformował realizatorów programu o założeniach i sposobie jego realizacji?
a) Przekazał informacje na Radzie Pedagogicznej
b) Przekazał informację indywidualnie zainteresowanym nauczycielom
c) W inny sposób(jaki?)................................................................................................................
d) Poinformował i zaprosił do współpracy pielęgniarkę szkolną
e) Nie poinformował realizatorów
4. Czy do pomocy w prowadzeniu zajęć programowych zaangażowani zostali liderzy
młodzieżowi?
a) Tak
b) Nie
5. Czy rodzice wyrazili zgodę na realizację programu?
a) Tak
b) Nie (dlaczego?)………………………………………………………………………………
6.Czy rodzice brali udział w działaniach realizowanych w ramach programu?
a) Tak (jakich?).............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
7. Liczba rodziców biorących udział w programie..................................................................
8. Liczba uczniów uczestniczących w programie ogółem: …...................... w tym, w klasach:
(wymienić klasy i liczbę uczniów)
......................................
......................................
.....................................
....................................
9. W jaki sposób przebiegała realizacja programu?
a) Program został zrealizowany w formie zaproponowanych 5 zajęć warsztatowych
b) Program nie został zrealizowany w całości
10. Czy metodyka zajęć została zmieniona?
a) Tak
b) Nie (proszę przejść do pytania 12)
2
11. Które z zajęć zostały zmienione (z jakiego powodu, w jakim zakresie)?
a) Zajęcia 1....................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
b) Zajęcia 2...................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
c) Zajęcia 3 ...................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
d) Zajęcia 4...................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
e) Zajęcia 5....................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
12. Czy program był rozszerzony o dodatkowe działania?
a) Tak (jakie?)...............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
13. Czy uzyskano pomoc lokalnych partnerów, sojuszników, darczyńców na rzecz realizacji
działań?
a) Tak (jaką?)...............................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
b) Nie
14. Ocena programu (skala: 1 – ocena najniższa 6 – ocena najwyższa)
a) Odbiór programu przez uczniów
1
2
3
4 5
6
b) Ocena programu przez bezpośrednich realizatorów
1
2
3
4 5
6
c) Opinia rodziców dzieci uczestniczących w programie
1
2
3
4 5
6
d) Dostosowanie programu do wieku dzieci
1
2
3
4 5
6
e) Wstępna ocena skuteczności programu
1
2
3
4 5
6
f) Ocena poradnika dla realizatorów
1 2
3
4
g) Ocena materiałów dodatkowych (ulotek, plakatów)
1
2
3
4 5
6
h) Ocena załączników do poradnika (kolorowanki, wierszyk,
1
2
3
4 5
6
5 6
krzyżówka, układanki, historyjki, kartki do znaczków)
3
15. Proszę podsumować realizację programu w szkole (korelacje z Szkolnym Programem
Profilaktyki, potrzebami uczniów i rodziców) i przedstawić ewentualne wnioski.
….................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.................................................................................
16. Czy program będzie kontynuowany w następnym roku szkolnym?
a) Tak
b) Nie
...............................................................................
(podpis szkolnego koordynatora programu)
Niniejszy druk prosimy odesłać na adres:
Oświata Zdrowotna i Promocja Zdrowia - Powiatowa Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna w Gdańsku
pocztą na adres: ul. Wałowa 27, 80-858 Gdańsk
faksem pod nr: (58) 301-85-45
lub e-mailem na adres: [email protected]
w terminie do dnia: 31 maja 2011r.
Dziękujemy za przekazane informacje!
4