Umowa uczestnictwa

Umowa uczestnictwa w rejsie morskim - Rejs 01BM
Agencja Żeglarska Kubryk – Wojciech Czerwiński
siedziba: 05 - 830 Stara Wieś, ul. Piękna 21
adres korespondencyjny: 05 - 830 Stara Wieś, ul. Piękna 21
tel.: 22 810 00 42, fax: 22 201 07 38, e-mail: [email protected], www.kubryk.pl
Konto bankowe: Multibank 41 1140 2017 0000 4702 0255 1349
Wpis do rejestru organizatorów i pośredników turystycznych prowadzonego przez Marszałka Województwa Mazowieckiego: poz. nr 1321.
Umowa gwarancji ubezpieczeniowej: AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. nr 00.919.357.
NIP: 726-213-97-60 REGON: 47296421
imię i nazwisko:
adres:
miasto:
kod pocztowy:
telefon komórkowy:
e-mail:
data i miejsce ur.:
nr dowodu:
stopień żeglarski:
ilość rejsów/godzin:
Jan Przykładowy
Przykładowa 1/23
Przykładowo
50-888
555444333
[email protected]
03.01.1969, Łódź
AA 123456
sternik jachtowy
4 / 209
imię i nazwisko:
adres:
miasto:
kod pocztowy:
telefon komórkowy:
e-mail:
data i miejsce ur.:
nr dowodu:
stopień żeglarski:
ilość rejsów/godzin:
Anna Przykładowa
Testowa 3 / 56
Przykładowo
54-878
547547547
[email protected]
15.10.1987, Przykładowo
AA 526526
bez stopnia
0/0
Ubezpieczenie w TU Allianz Polska SA
pakiet:
Allianz Tramp SILVER
stawki:
KLiA: 25 000 €, NNW: 2 500 €, OC/O:
25 000 €, OC/R: 2 500 €
Cena rejsu
rejs:
1 610 PLN
ubezpieczenie:
48 PLN Allianz Tramp SILVER
razem:
1 658 PLN
Ubezpieczenie w TU Allianz Polska SA
pakiet:
Allianz Tramp GOLD
stawki:
KLiA: 35 000 €, NNW: 3 500 €, OC/O:
35 000 €, OC/R: 3 500 €, BP: 350 €
Cena rejsu
rejs:
1 610 PLN
ubezpieczenie:
80 PLN Allianz Tramp GOLD
transport:
150 PLN Certyfikat ISSA Poland
Qualified crew
razem:
1 932 PLN
92 PLN rezygnacja z rejsu
Symbol:
01BM
Rozpoczęcie:
Breege
Zakończenie:
Świnoujście - Bornholm - Kopenhaga - Klintholm - Świnoujście
Bavaria 46 cruiser (2008) - s/y Mona Lisa
stażowo - szkoleniowy
ISSA Qualified Crew
pełne, posiłki przygotowuje załoga
dojazd: mikrobus Szczecin-Świnoujście-Breege; powrót: własny
Trasa:
Jacht:
Rodzaj rejsu:
Szkolenie:
Wyżywienie:
Transport:
Całkowita cena rejsu:
DO ZAPŁATY:
zaliczka:
1 rata:
Termin:
28.06.2014 - 05.07.2014
Świnoujście
3 590 PLN
3 590 PLN
1 795 PLN do 08.10.2013
1 795 PLN do 31.05.2014
Oświadczam, że znam i akceptuję Warunki uczestnictwa w rejsie oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Żeglarską KUBRYK w trybie art. 23 ust. 1 pkt. 1 i ust. 2
"Ustawy o ochronie danych osobowych" Dz. U. Nr 133 poz. 883 z 1997 r.
Agencja Żeglarska KUBRYK - Wojciech Czerwiński
siedziba: 05 - 830 Stara Wieś, ul. Piękna 21, biuro i adres korespondencyjny: 05 - 830 Stara Wieś, ul. Piękna 21
tel.: 22 810 00 42, fax: 22 201 07 38, email: [email protected]
www.kubryk.pl
strona 1/2
Umowa uczestnictwa w rejsie morskim - Rejs 01BM
data, miejscowość i czytelny podpis Uczestnika
Agencja Żeglarska KUBRYK - Wojciech Czerwiński
siedziba: 05 - 830 Stara Wieś, ul. Piękna 21, biuro i adres korespondencyjny: 05 - 830 Stara Wieś, ul. Piękna 21
tel.: 22 810 00 42, fax: 22 201 07 38, email: [email protected]
www.kubryk.pl
strona 2/2