FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Zespół Szkół Nr 1 w Bielsku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do Projektu „ATRAKCYJNE KSZTAŁCENIE ZAWODOWE W BIELSKU
PODLASKIM” o nr WND-POKL.09.02.00-20-148/12
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIANIE RUBRYK I ZAZNACZENIE KRZYŻYKIEM ODPOWIEDNIEGO KWADRATU.
Zespół Szkół Nr 1 im. Marszałka Józefa Klemensa Piłsudskiego ul. Szkolna 12, 17-100 Bielsk Podlaski,
Zespół Szkół Nr 3 im. W.S. Reymonta ul. Widowska 1, 17-100 Bielsk Podlaski,
Zespół Szkół Nr 4 im Ziemi Podlaskiej ul. Hołowieska 18, 17-100 Bielsk Podlaski
Dane podstawowe uczestnika/czki projektu
Dane kontaktowe / miejsce zamieszkania uczestnika/czki projektu
Uczeń/Uczennica
klasy / symbol
Miejscowość
Nazwisko
Kod pocztowy
Imię(imiona)
Ulica
Data urodzenia
Nr domu/lokalu
Miejsce urodzenia
Województwo
PESEL
___________
Powiat
Płeć
K
Tel. stacjonarny / komórkowy
Obszar
zamieszkania
Obszar miejski
Obszar wiejski
M
Adres e-mail:
PREFERENCJE DOTYCZĄCE FORMY WSPARCIA
Zajęcia/ kursy/praktyki/staże do wyboru
mechaniczna
rolnicza
budowlana
ZAJĘCIA Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH
samochodowa
(wybierz branże)
informatyczna
logistyczna
ekonomiczna
rolnicza (rekult. tereny zielone)
ZAJĘCIA PRZEDMIOTOWE
(zaznacz max.3 przedmioty ze wskazaniem ich
ważności w skali 1-3, gdzie 1 oznacza-bardzo
ważny)
KURSY ZAWODOWE
(do wyboru przez uczniów/uczennic z
poszczególnych grup/klas)
PRAKTYKI
ZAWODOWE
TAK
/
NIE
Ocena z wybranych przedmiotów
w poprzedniej klasie
w poprzedniej klasie
matematyka
geografia
chemia
biologia
fizyka
przedsiębiorczość
język obcy / jaki………………..
język polski
świadomość i ekspr. kulturalna
kurs prawo jazdy kat B (TM, TB, TI, TL, TE, TR)
kurs prawo jazdy kat C (TB, TM, TPS)
kurs magazynowy Symfonia (TL)
projektowanie dwuwymiarowe i trójwymiarowe AUTOCAD (TL)
kierowca wózków jezdniowych (TM, TPS, TB)
kurs spawacza ( TR, TM, TPS, TB)
operator kombajnów rolniczych (TR)
STAŻE ZAWODOWE
TAK
NIE
1. Zapoznałem/am się i akceptuję warunki określone w Regulaminie Rekrutacji i udziału w Projekcie „Atrakcyjne kształcenie zawodowe w Bielsku
Podlaskim
2. Oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są prawdziwe.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:
…………………………….………………………………………………
data i czytelny podpis