Ocena zaburzen krzepniecia u dzieci zakwalifikowanych do adeno

Ocena zaburzeƒ krzepni´cia u dzieci
zakwalifikowanych do adeno/tonsilektomii
Analysis of an abnormal coagulation profile
in children qualified for adenoidectomy/tonsilectomy
Anna Kitszel, Marta Poznaƒska, Maryna Krawczuk-Rybak
Klinika Onkologii Dzieci´cej AM, Samodzielny Publiczny
Dzieci´cy Szpital Kliniczny w Bia∏ymstoku
Kierownik: M. Krawczuk-Rybak
F
Summary
Introduction. The routine pre-operative evaluation of children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy
includes coagulation screening tests. The purpose of the study: detection of coagulation defects in children with planned
tonsillectomy and/or adenoidectomy. Material and methods. In our study we examined 68 children with abnormal coagulation profile, age 1–17 (average 7,5), 43 male and 25 female. All children underwent coagulation tests (APTT, PT, INR,
D-dimer, fibrynogen). In case of twice indicated coagulopathy we diagnosed the levels of the coagulation protein factors.
Results. After second verification 15/68 (22%) patients presented prolonged APTT and/or PT. The most common disorder was isolated prolongation of APTT – 47/53(89%), 3/53 (5,5%) had prolonged PT and 3/53 (5,5%) had both disorders
in the same time. After vitamin K admission in 19/53 (36%) coagulation tests returned to normal. 13/53 (24%) patients
had the factor XII deficiency, 1 patient had a low activity of von Willebrand factor and temporary deficient of factor VIII.
In one case we found temporary deficiency of factors VIII and IX and one boy had isolated, temporary deficiency of factor IX. Rest of patients 21/53 (40%), in which the activity of coagulation factors were normal, underwent surgery despite
prolonged APTT without any bleeding during or after surgery. Conclusions. The coagulation disorders in analized group
of children were unstable or inessential, but in a group of 3/68 (4%) nondiagnosed disorders of coagulation tests, may
due to heavy bleeding during or after surgery.
H a s ∏ a i n d e k s o w e : adenotomia, tonsilektomia, zaburzenia krzepni´cia, dzieci
K e y w o r d s : adenoidectomy, tonsillectomy, coagulation tests, children
Otolaryngol Pol 2007; LXI (2): 158–161
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F
WST¢P
Przedoperacyjna diagnostyka uk∏adu krzepni´cia wykonywana jest rutynowo u zdrowych dzieci
przed zabiegami laryngologicznymi, takimi jak tonsilektomia czy adenotomia [1, 2]. Cz´stoÊç krwawieƒ Êród- i pooperacyjnych w zale˝noÊci od badaƒ
waha si´ w granicach 1–8% [1–4].
Obecnie uznaje si´, ˝e czynnikami zwi´kszajàcymi ryzyko krwawieƒ jest m∏ody wiek dziecka
(poni˝ej 3 r.˝.), przebieg samego zabiegu (czas trwania, narz´dzia, pozostawienie tkanki adenoidalnej,
stopieƒ utraty krwi, ciÊnienie t´tnicze krwi) oraz
efektywnoÊç lokalnej hemostazy. Co do p∏ci zdania
sà podzielone [5–8].
Tonsilektomia i adenotomia nale˝à do najcz´Êciej wykonywanych zabiegów operacyjnych w populacji wieku rozwojowego. Wielu autorów podkreÊla, ˝e wskaêniki hemostazy – APPT (test cz´Êciowej aktywacji tromboplastyny) i PT (czas protrombinowy) nie majà wartoÊci prognostycznej co
do mo˝liwoÊci krwawieƒ oko∏ooperacyjnych w zabiegach adeno- i/lub tonsilektomii. Du˝a liczba fa∏szywie pozytywnych wyników, krótkotrwa∏oÊç za-
Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.
158
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
Zaburzenia krzepni´cia u dzieci
burzeƒ, przy jednoczesnej rzadkoÊci wyst´powania
wrodzonych zaburzeƒ krzepni´cia podwa˝a wiarygodnoÊç tych testów [4, 9, 10].
Celem pracy by∏o okreÊlenie rodzaju zaburzeƒ
krzepni´cia u dzieci zakwalifikowanych do tonsilektomii i/lub adenotomii w Klinice Otolaryngologii Dzieci´cej Akademii Medycznej w Bia∏ymstoku.
MATERIA¸ I METODY
Analiz´ prowadzono w Klinice Onkologii Dzieci´cej Akademii Medycznej, w SPDSK w Bia∏ymstoku od czerwca 2005 r. do paêdziernika 2006 roku. Badaniem obj´to 68 dzieci w wieku od 1 do 17
lat (Êrednia – 7,5 lat), 43 ch∏opców i 25 dziewczàt
zdyskwalifikowanych z zabiegu adeno- i/lub tonsilektomii z powodu zaburzeƒ krzepni´cia w Klinice
Otolaryngologii Dzieci´cej AM w Bia∏ymstoku.
U wszystkich dzieci dokonano oznaczenia parametrów uk∏adu krzepni´cia (APTT – czas kaolinowo-kefalinowy, PT – czas protrombinowy, wskaênik
INR – mi´dzynarodowy wspó∏czynnik znormalizowany, D-Dimery, fibrynogen). Nieprawid∏owe wyniki podlega∏y ponownej weryfikacji. U dzieci z obcià˝onym wywiadem przewlek∏à antybiotykoterapià stosowano witamin´ K w nale˝nych dawkach
przez 3 dni. Po weryfikacji oraz zastosowaniu witaminy K, w przypadkach utrzymywania si´ nieprawid∏owoÊci, diagnostyk´ poszerzano o oznaczenie
aktywnoÊci czynników krzepni´cia. W niejasnych
przypadkach obni˝enia czynników krzepni´cia
istotnych dla hemostazy wykonywano test korekcji
zdrowym osoczem w celu stwierdzenia obecnoÊci
krà˝àcego antykoagulantu.
WYNIKI
W grupie badanych dzieci wywiad rodzinny dotyczàcy zaburzeƒ krzepni´cia nie by∏ istotny. Po
ponownej weryfikacji u 15/68 (22%) pacjentów
stwierdzono prawid∏owe parametry krzepni´cia.
U pozosta∏ych dzieci najcz´stszà nieprawid∏owoÊcià by∏o izolowane wyd∏u˝enie czasu APTT –
47/53 (89%). Izolowane, niewielkiego stopnia (do 3
sek) wyd∏u˝enie PT stwierdzono u 3/53 (5,5%)
dzieci, u trójki dzieci wspó∏wyst´powanie wyd∏u˝onego czasu APTT i PT (5,5%). U 19/53 (36%)
dzieci po zastosowaniu witaminy K czas APTT powróci∏ do normy. Dzieci te by∏y operowane bez powik∏aƒ.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
W grupie 34 dzieci, u których czas APTT nie powróci∏ do normy po zastosowaniu witaminy K lub
powtórzone badanie by∏o nieprawid∏owe, poszerzano diagnostyk´ o oznaczanie czynników krzepni´cia – VIII, IX, XI, XII, vWF. U 13/53 (24%) stwierdzono niedobór czynnika XII. Niedobór tego czynnika nie powoduje krwawieƒ. Dzieci operowano
nie obserwujàc powik∏aƒ. Ponadto u jednego dziecka stwierdzono niedobór czynnika von Willebranda oraz przejÊciowe obni˝enie aktywnoÊci czynnika VIII. U jednej pacjentki stwierdzono przemijajàcy niedobór czynnika VIII i IX i u jednego ch∏opca
izolowane, krótkotrwa∏e obni˝enie aktywnoÊci
czynnika IX. Pozosta∏e 21 (40%) dzieci, u których
wartoÊci czynników VIII, IX, XI, XII i vWF by∏y prawid∏owe, operowano mimo wyd∏u˝onego czasu
APTT. Nie odnotowano powik∏aƒ Êródoperacyjnych i pooperacyjnych.
DYSKUSJA
Zaburzenia krzepni´cia nie sà jedynà przyczynà
krwawieƒ Êród- i pooperacyjnych w zabiegach otolaryngologicznych, niemniej jednak to w∏aÊnie parametry hemostazy sà najcz´Êciej u˝ywanym testem okreÊlajàcym mo˝liwoÊç takich powik∏aƒ.
PrzydatnoÊç screeningowego badania uk∏adu
krzepni´cia jest szeroko dyskutowana. Wiele autorów wskazuje, i˝ parametry hemostazy nie sà idealnym wskaênikiem przebiegu Êród- i pooperacyjnego, gdy˝ cz´stoÊç krwawieƒ jest podobna zarówno
przy prawid∏owych, jak i zaburzonych parametrach
hemostazy. Nierzadko te˝ ponowna kontrola wykazuje prawid∏owe wartoÊci, stàd wiarygodnoÊç tych
badaƒ jest podwa˝ana [1, 10].
W przedstawionej analizie najcz´stszà nieprawid∏owoÊcià by∏o wyd∏u˝enie czasu APTT, a powtórne badanie wykaza∏o prawid∏owe wartoÊci
u 22% dzieci. Wyniki te korespondujà z doniesieniami innych autorów [10]. Podobnie Gabriel
i wsp. wykazali u 30% dzieci w powtórzonym badaniu prawid∏owe wartoÊci. PodkreÊla si´ znaczenie czynnika laboratoryjnego, przemijajàcych infekcji wirusowych bàdê indywidualnych zmian
APTT u pacjentów [5].
Cz´ste i nawracajàce infekcje górnych dróg oddechowych u dzieci z przerostem migda∏ków mogà
byç przyczynà pojawienia si´ w surowicy krwi antykoagulantu toczniowego. Antykoagulant toczniowy jest przeciwcia∏em skierowanym przeciw fosfolipidom, interferuje z fosfolipidami w teÊcie APTT
159
A. Kitszel i inni
i jest przyczynà jego wyd∏u˝enia [5]. Najcz´Êciej jego obecnoÊç nie wp∏ywa jednak na zwi´kszenie
cz´stoÊci krwawieƒ [10]. W niektórych opracowaniach antykoagulant toczniowy nie jest uznawany
jako istotny czynnik ryzyka krwawieƒ oko∏ooperacyjnych [9]. Jego pojawienie si´ indukowane jest
przez infekcje, szczególnie wirusowe (cytomegalowirus, varicella-zoster, wirus Epsteina-Barr adenowirusy, parvowirusy) i w wielu przypadkach mo˝e
przebiegaç bezobjawowo [5, 11]. Niewielkie krwawienia dotyczà maksymalnie 10% osób z obecnoÊcià antykoagulanta i sà najcz´Êciej zwiàzane z towarzyszàcà hipoprotrombinemià [12]. U wi´kszoÊci pacjentów przeciwcia∏a znikajà po dwóch,
trzech miesiàcach. U nielicznych pozostajà na d∏u˝ej i wtedy mogà byç przyczynà rozwini´cia si´
chorób autoimmunologicznych [11].
Opisano przemijajàce niedobory czynników
krzepni´cia (czynnik II, IX, XII) wspó∏istniejàce
z krà˝àcym antykoagulantem w przebiegu infekcji
adenowirusowych [12,13]. W naszym badaniu obserwowaliÊmy równie˝ krótkotrwa∏e obni˝enie aktywnoÊci czynników VIII, IX < 1%: z towarzyszàcym antykoagulantem (1 osoba), izolowany, przemijajàcy niedobór czynnika IX – 46% (1 osoba) oraz
1 przypadek przemijajàcego niedoboru czynnika
VIII – 29% ze wspó∏wyst´powaniem choroby von
Willebranda. Tylko u pierwszego pacjenta wystàpi∏y kliniczne cechy skazy krwotocznej. Dziewczynka ta by∏a czasowo odsuni´ta od zabiegu. Po dwóch
miesiàcach wartoÊci obu czynników powróci∏y do
normy, APTT skróci∏ si´, ale nie uzyska∏ wartoÊci
prawid∏owych. Pacjentk´ operowano w os∏onie
kwasu tranksenowego bez powik∏aƒ. Pacjenta
z chorobà von Willebranda i przejÊciowym niedoborem czynnika VIII operowano po uzyskaniu normalizacji tego czynnika (jednak w os∏onie czynnika
VIII ze wzgl´du na chorob´ von Willebranda). Pacjenta z niedoborem czynnika IX operowano po jego
normalizacji (ok. 2 miesiàce póêniej) bez powik∏aƒ.
W przedstawionej analizie stwierdziliÊmy 13/68
(19%) przypadków niedoboru czynnika XII. Poniewa˝ z regu∏y niedobór czynnika XII nie powoduje
krwawieƒ, badaƒ tych nie powtarzano. Dzieci by∏y
operowane bez powik∏aƒ. Trudno wi´c okreÊliç,
czy wÊród tych pacjentów niedobór czynnika XII
by∏ przemijajàcy, na co wskazujà niektórzy autorzy
[13]. W Polsce zarejestrowano (2003 r.) 96 osób
z niedoborem czynnika XII [14]. Niedobór czynnika
XII przebiega zazwyczaj bezobjawowo (poza opisywanà w pojedynczych przypadkach sk∏onnoÊcià do
trombofilii), nie∏atwo jest wi´c oceniç cz´stoÊç po-
160
pulacyjnà tego zaburzenia i porównaç z naszym badaniem [15].
Przewlek∏a antybiotykoterapia mo˝e przyczyniç
si´ do przejÊciowego niedoboru witaminy K oraz
czynników krzepni´cia witamino-K-zale˝nych (II,
VII, IX, X). Opisano przypadki koagulopatii w czasie antybiotykoterapii zwiàzane z niedoborem witaminy K. Suplementacja znosi∏a to zaburzenie
[16–18]. W naszym badaniu stosowano witamin´ K,
przy obcià˝onym wywiadzie przewlek∏à antybiotykoterapià. U 19/53 (36%) dzieci parametry powróci∏y do normy. Poniewa˝ dane z literatury potwierdzajà nietrwa∏oÊç zaburzeƒ krzepni´cia u dzieci zakwalifikowanych do zabiegów adeno- bàdê tonsilektomii, i z drugiej strony nie oznaczano u analizowanej grupy dzieci wartoÊci witaminy K w surowicy, nie mo˝emy zatem wykluczyç, ˝e by∏y inne
przyczyny poprawy parametrów hemostazy.
Dyskusja nad przydatnoÊcià oznaczania parametrów hemostazy jako istotnego czynnika ryzyka
krwawieƒ pozostaje otwarta [2, 4, 19]. Krwawienia
pooperacyjne zwiàzane z niezidentyfikowanymi
wczeÊniej zaburzeniami hemostazy sà niezwykle
rzadkie, a wykluczenie zaburzeƒ krzepni´cia nie
daje gwarancji prawid∏owego przebiegu pooperacyjnego [20, 21]. W wielu doniesieniach podkreÊla
si´ znaczenie wywiadu u dziecka i jego najbli˝szej
rodziny jako najistotniejszego czynnika rokowniczego. Mimo to trudno jest zrezygnowaç ca∏kowicie
z oznaczenia parametrów krzepni´cia w zabiegach,
które sà jednak obarczone ryzykiem krwawienia
(1–8%) [1–4]. Nierozpoznane wczeÊniej wrodzone
koagulopatie (hemofilie) mogà dawaç groêne w nast´pstwach skutki.
WNIOSKI
Badanie hemostazy (APTT i PT) powinno wykonywaç si´ u wszystkich dzieci zakwalifikowanych
do zabiegu operacyjnego, a wskazaniem do poszerzonej diagnostyki uk∏adu krzepni´cia winno byç
potwierdzenie nieprawid∏owego wyniku w odst´pie co najmniej tygodniowym. Dodatkowo pozytywny rodzinny wywiad zmusza do rozszerzenia
diagnostyki zaburzeƒ krzepni´cia.
PIÂMIENNICTWO
01. Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T, Lieberman A, Gurman G,
Porat A, i wsp. The need for routine pre-operative coagula-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
Zaburzenia krzepni´cia u dzieci
tion screening tests (prothrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective
tonsillectomy and/or adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 61: 217–22.
02. Manning SC, Beste D, McBride T, Goldberg A. An assessment of preoperative coagulation screening for tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1987;
13: 237–44.
03. Garcia Callejo FJ, Pardo Mateu L, Velert Vila MM, Orts Alborch MH, Esparcia Navarro M. Usefulness of preoperative
coagulation tests in the prevention of post-tonsillectomy hemorrhage in children. Acta Otorrinolaringol Esp 1997; 48:
473–8.
04. Howells RC. 2n d, Wax MK, Ramadan HH. Value of preoperative prothrombin time/partial thromboplastin time as a predictor of postoperative hemorrhage in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;
117: 628–32.
05. Gabriel P, Mazoit X, Ecoffey C. Relationship Between Clinical History, Coagulation Tests. A perioperative bleeding during tonsillectomies in pediatrics. J Clin Anesth 2000; 12:
288–91.
06. Klug TE, Ovesen T. Post-tonsillectomy hemorrhage: incidence and risk factors. Ugeskr Laeger 2006; 168: 2559–62.
07. Sanchez Legaza E, Sanchez Legaza B, Pozo Rodriguez C,
Thomsen E. Complications of the adeno-tonsillectomy. An
Otorrinolaringol Ibero Am 2006; 33: 193–201.
08. Zielnik-Jurkiewicz B, Rakowska M. Analiza krwawieƒ po
operacjach migda∏ków u dzieci w materiale w∏asnym. Otolaryngol Pol 2005; 59: 71–76.
09. Acosta M, Edwards R, Jaffe E, Yee DL, Mahoney DH, Teruya
J. A practical approach to pediatric patients referred with an
abnormal coagulation profile. Arch Pathol Lab Med 2005;
129: 1011–6.
10. Burk CD, Miller L, Handler SD, Cohen AR. Preoperative history and coagulation screening in children undergoing tonsillectomy. Pediatrics 1992; 89: 691–5.
11. Uthman IW, Gharavi AE. Viral infections and antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum 2002; 31: 256–63.
12. Male Ch, Lechner K, Eichinger S, Kyrle PA, Kapiotis S, Wank
H, i wsp. Clinical significance of lupus anticoagulants. J Pediatr 1999; 134: 199–205.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
13. Jaeger U, Kapiotis S, Pabinger I, Puchhammer E, Kyrle PA,
Lechner K. Transient lupus anticoagulant associated with
hypoprothrombinemia and Factor XII deficiency following
adenovirus infection. Ann Hematol 1993; 67: 95–99.
14. Windyga J, Lopaciuk S, Stefanska E, Juszyƒski A, Woêniak D,
Strzelecki O, i wsp. Haemophilia in Poland. Haemophilia
2006; 12: 52–7.
15. Girolami A, Randi ML, Gavasso S, Lombardi AM, Spiezia F.
The Occasional Venous Thromboses Seen in Patients with
Severe (Homozygous) FXII Deficiency are Probably Due to
Associated Risk Factors: A Study of Prevalence in 21 Patients and Review of the Literature. J Tromb Thrombolysis
2004; 17: 139–43.
16. Bhat RV, Deshmukh CT. A study of Vitamin K status in children on prolonged antibiotic therapy. Indian Pediatr 2003;
40: 36–40.
17. Ceccaldi B, Coutant G, Lecoules S, Algaryes JP, Daly JP. Hypovitaminosis K during treatment with doxycycline. Presse
Med 1998; 27: 571.
18. Sitbon P, Chiron M, Duranteau J, Dreyfus M, Samii K. Coagulation abnormalities after total hip prosthesis (THP), a rare
cause: antibiotic prophylaxis. Ann Fr Anesth Reanim 2000;
19: 540–3.
19. Eberl W, Wendt I, Schroeder HG. Preoperative coagulation
screening prior to adenoidectomy and tonsillectomy. Klin
Padiatr. 2005; 217: 20–4.
20. Krishna P, Lee D. Post-tonsillectomy bleeding: a meta-analysis. Laryngoscope 2001; 111: 1358–61.
21. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Unidentified coagulation
disorders in post-tonsillectomy hemorrhage. Ear Nose Throat J 2004; 83: 28–32.
Adres autora:
Anna Kitszel
SP-DSK Klinika Onkologii
ul. Waszyngtona 17
15-274 Bia∏ystok
Prac´ nades∏ano: 29.12.2006 r.
161