docpobierz - BIP MOPR
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz - BIP MOPR
............................................................................... (imiê i nazwisko sk³adaj¹cego deklaracjê) ............................................., ..................................... miejscowoœæ data ............................................................................... (dok³adny adres) Deklaracja o wysokoœci dochodów za okres ..................................................................................................................... (pe³nych trzech miesiêcy kalendarzowych poprzedzaj¹cych datê z³o¿enia wniosku) Oœwiadczam, ¿e moje gospodarstwo domowe sk³ada siê z nastêpuj¹cych osób: 1. Imiê i nazwisko ................................................................................................................................ wnioskodawca data urodzenia ......................................................................................................................................................... 2. Imiê i nazwisko ................................................................................................................... stopieñ pokrewieñstwa ............................................................................. data urodzenia ........................................................................... 3. Imiê i nazwisko ................................................................................................................... stopieñ pokrewieñstwa ............................................................................. data urodzenia ........................................................................... 4. Imiê i nazwisko ................................................................................................................... stopieñ pokrewieñstwa ............................................................................. data urodzenia ........................................................................... 5. Imiê i nazwisko ................................................................................................................... stopieñ pokrewieñstwa ............................................................................. data urodzenia ........................................................................... 6. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 7. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Oœwiadczam, ¿e w podanym wy¿ej okresie dochody moje i wymienionych wy¿ej kolejno cz³onków mojego gospodarstwa domowego wynios³y: Lp.1) Miejsce pracy – nauki2) 1 2 ród³a dochodu 3 Wysokoœæ dochodu w z³ 4 Razem dochody gospodarstwa domowego Œredni dochód na 1 cz³onka gospodarstwa domowego wynosi ................... z³, to jest miesiêcznie ...................... z³. Sk³adaj¹c osobiœcie niniejsz¹ deklaracjê oœwiadczam, ¿e jest mi wiadomo, ¿e dokumenty, na których podstawie zadeklarowa³em(am) dochody, jestem zobowi¹zany(a) przechowywaæ przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialnoœci karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam w³asnorêcznym podpisem prawdziwoœæ danych zamieszczonych w deklaracji. (podpis przyjmuj¹cego) Objaœnienie: 1) 2) Podaæ liczbê porz¹dkow¹ wed³ug osób zamieszczonych przed tabel¹. Wymieniæ oddzielnie ka¿de Ÿród³o dochodu. (podpis sk³adaj¹cego deklaracjê)
