arkusz danych osobowych

ARKUSZ DANYCH OSOBOWYCH
Imię i nazwisko…………………………………………………………….
Tel. stacjonarny…………………Tel. komórkowy………………………..
E - mail…………………………………………………………………….
Nr certyfikatu
Adres zamieszkania………………………………………………………..
Poczta………………………………………………………………………
Seria i nr dowodu osobistego………………………………………………
Data wydania dowodu osobistego…………………………………………
Organ wydający dowód osobisty………………………………………….
NIP __ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __
PESEL…………………………………………
Nr gospodarstwa nadany przez ARiMR…………………………………...
Nazwa banku i nr konta……………………………………………………
Forma rozliczenia
(właściwe zakreślić)
FV VAT 5%
FV RR 7%
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o Ochronie danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883, wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Bio Berry Polska Sp. z. o. o
…………………………
podpis
BIO BERRY POLSKA Sp. z o. o.
UL. ARCHIDIAKOŃSKA 6A
20-113 LUBLIN
TEL. (81) 4423626