Zgoda właściciela nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów

Zgoda właściciela nieruchomości dotycząca wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie
drzewa lub krzewu
Ja niżej podpisany(a):
………………………………………………………..…………………………………………………..
(imię nazwisko osoby właściciela nieruchomości)
legitymujący(a) się:
.………………………………..………………………………………………………………………….
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający)
urodzony(a)
………………….. w .….……………………………………………..…………………………………..
(data)
(miejsce)
zamieszkały(a)
……………………………………………………………………………………....................................
....................................................................................................................................................................
(dokładny adres)
po zapoznaniu się z art. 83b ust. 1 pkt. 3 Ustawy o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004 r. (Dz.
U. z 2015 r. poz. 1651, z późn. zm.) oświadczam, że jestem właścicielem nieruchomości oznaczonej
w
ewidencji
gruntów
i
budynków
jako
działka(i)
nr
ew.
……….……..
położonej
w …………………………... obręb geodezyjny …………………. oraz wyrażam zgodę na usunięcie
drzew/krzewów zgodnie z wnioskiem z dnia ……………………………… z terenu mojej
nieruchomości Panu/Pani:
………………………………………………………..…………………………………………………..
(imię nazwisko osoby Wnioskodawcy)
legitymującemu(ej) się:
.………………………………..………………………………………………………………………….
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający)
urodzonemu(ej):
………………….. w .….……………………………………………..…………………………………..
(data)
(miejsce)
zamieszkałemu(ej):
……………………………………………………………………………………....................................
....................................................................................................................................................................
(dokładny adres)
………………………………………………….
miejscowość i data
…………………………………………………….
czytelny podpis