PROTOKÓŁ z czynności czasowego odebrania zwierzęcia W dniu

Załącznik nr 3
PROTOKÓŁ
z czynności czasowego odebrania zwierzęcia
W dniu…….…. o godzinie……… w związku ze (zgłoszeniem, zawiadomieniem)
……………………………………………….. przedstawiciele (policji, straży gminnej, lekarza
weterynarii, upoważnionego przedstawiciela organizacji społecznej – imię, nazwisko, stanowisko
służbowe)* przeprowadzili interwencję (postępowanie) związane z odbiorem zwierzęcia na
podstawie art. 6 i 7 ustawy o ochronie zwierząt.
Podczas przeprowadzonych czynności ustalono, że zwierzę (opis zwierzęcia jak; wiek, umaszczenie,
wielkość, waga, typ, stan fizyczny i psychiczny, sposób utrzymania, opis odniesionych obrażeń itp.)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
utrzymywano (pod adresem ……………………………………………). Właścicielem/opiekunem*
zwierzęcia
jest
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….(zameldowanie, nr dowodu osobistego)
Ze względu na (opis miejsca przetrzymywania zwierzęcia, odniesionych ran, stanu fizycznego,
psychicznego) ……….………………………………………………………………………………...
stwierdzono, że dalsze pozostawienie zwierzęcia w miejscu przetrzymywania zagraża bezpośrednio
jego życiu, zatem zdecydowano się na odbiór zwierzęcia zgodnie z art. 7 ust. 3 ustawy o ochronie
zwierząt. Zostało ono przetransportowane (podać adres)……………………………………….,
gdzie zostanie przebadane weterynaryjnie i zostanie zapewniona mu właściwa opieka.
Na tym protokół zakończono.
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
Podpisy osób biorących udział w interwencji
*niepotrzebne skreślić