fo LCL
Transkrypt
fo LCL
OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego Lgminy Uwaga: 1. Osoba skladajqca oiwiadczenie obowiazana jest d o zgodnego z prawda, staranneso i zupeinrgo y p e h i e n i a kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszczegolne mbrvh nie znajdujq w konkretnvm przypadku zastosowania, naleiy wpisad ,,nie dotvczv". 3. Osoba skladajqca oiwiadczenie obowiazana jest okreSLii przynaleinoid poszczegolnvch s k l a d d o w majqtkowych, dochod6.i~i zobowiqzari d o majatku odrebnego i majatku objctego maiieriskq wspolnoiciq majqtkowq. 1. Os~viadczetieo stanie majqtkowym dotyczy rnajqtku w kraju i za granica. 5. Oinladczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniei wierzytelnoici pienieine. i zas informacje niejawne 6. IV cqeSci ;1 oiwiadczenia zawarte s;l informacje ja~vne,w c z ~ i c B d o ~ c z n c e adresu zamieszkania skladajqccgo oiwiadczenie ornz rniejsca polozenia meruchomoici. Ja, n i z e j podpisany /a/ urodzony / a / w / /miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja/ po zapoznaniu sic z przepisarni ustatvy z dnia 8 marca 1990 roku o samorzqdzie gminnym /Dz. U.z 20011. K r 142, poz. 1591 oraz z 2002r.I\lr 33 poz 220, NI 62 poz. i58, Nr 113 poz. 984, Nr 153 poz. 1271 i Nr 214 paz. 1806/ zgodnie z :lrt. 2411 tej usta1.c. oiwiadczam, i e po~ix-larnwchodzqce w sklad malienskiel ~sp6lnoScimajqtkowej lub stanowiqce mcjj r~iajqtekodrcbny: I. Zasoby pienicine: - Srodlu pienieine zgromadzone w walucie polshej .............................................................................................................................................. - Srodlu pienieine zgromadzone w walucie obcej f / i &&~f ~ 11. , . ........................................ 1. D o m o powierzchni: .................................. ..m-, o wartoscl nm1 prawny ...................................................................................................................... 5Y.fo ow LZl. 3. hfieszkanie o otvier chni ............................m2 o wa toscl. ...................................... tytu~prawny ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ @ Z J @ E&..$14. ? @. S ~C 4E h ;q. Q Y ~m& 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ................................... ..............., powlerzchnia ..................... o wartoici: ......................................................................................................................... rodzaj zabudowy: . Z ~ &k @F+& ........................................... .................................... .............................................................................................................................................. qrtul prawny ...................................................................................................................... Z tego tytulu o s i w ; l l e m / o s i w c i a m / u~roku ubieglym przychod i dochod 4. Inne nieruchomo4ci: - Powierzchnia .................................................. /Y/E o wartoici & 4 ~ @ 4 .................................................................................................................................................. f qrtul prawny: / 111. 1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem grmnnych osob prawnvch lub przedsicbiorcow, w ktorych uczestniczq take osobv - naleiv podat liczbe i ernitenta udzialow: .............................................................................................................................................. udzialv te stanowiq paluet wiekszy nu 10% udzialow w spolce Z tego tvtulu osiagnqlem /clam/ w roku ubieglym dochod w wvsokosci 2. Posiadam udzialy w innych spotkach handlowch i emitenta udzial6w: Z tego wtulu o s i , w q l e m /clam/ - naleiy podad liczbc w roku ubieglym doch6d w wysokoici IV. 1. Posiaclam akcje w sptjlkach hancllowych z udzialcrn grniiltlvch osob prawnr.ch lub przedsiqbiorc6w, w kt6rych uczestnicz;l tahe osoby - naleiy podat liczbe i emitenta akcji: . akcje te stanowiq p a h e t w sp6lce I 2. Posiadam akcje tv innych spolkach handlowvch akcji: ...................................................... /v.#.; - naleiy podad liczbc i ernitenta .............................,........... . m d q ............................................................................................................................................. Z tego qmlu osiwqlem /clam/ w roku ubieglyrn dochbd w wysokoici V. Nabylem /am/ /nabvl m6j maizonek, z wylaczeniem rnienia przynaleinego do mojego majqtkrku odrebnego/ od Skarbu Pabsrwa, innej paiistwowej osoby pmwnej, samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkcjw lub od komunalnej osoby prawnej nastcpujqce mienie, ktbre podlegalo zbvciu w drodze przetargu - naleiy podaC opis rnienia i date nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadze dzialdnoid gospodarczq /naleiv podad form$ prawn3 i przedmiot - . .............................................................................................................................................. wsp6lnic z innyrm osobami .......................................................................................... .............................................................................................................................................. Z tego tytuiu o s i w q l e m /clam/ w roku ubieglym przych6d i dochod 2. Zarzqdzam dzialalnoicia gospodarcza, lub jestem przedstawicielem pelnorn~~i~liklem tahej dzialalnoici / ~ ~ a l podad c i ~ forme prawn:l i przedmiot , . - w s p o h e z i n n p osobami ............................................................................................ VII. dyczy W spnlkach hatidlowych /nazwa, siedziba sp6lki/: ...................................................... """"...."""....... ................................................................................................. - jestem czlonkiem zarzqdo /od iuedy/: .................................................. ... ........ 1 2 fl@ - Pa jestem czlonkiem kornisji rewizyjnej /od kiedy/: ................................................ VIII. Innc dochorly osiqgane z tytulu za~udtlicnialul) intlcj clzi;~lal~ioici zarol~kowcjlub IX. Sklaclniki mienia ruchomego o wartoici powyiej 10.000 zlotych /w przypadlru pojazdciw mechanicznych naleiy podaC markc, t~loclcli role produlrcji/: X. Zobowiqzania pienieine o wartoici powyiej 10.000 zlotycli, w tyrn z;~ciwlietc kreclyty i pozyczlu oraz warullld, tla jaldch zas:lcl;lch zos~;ilyudziclonc /wobcc kogo, w zwi;~zlruz jaldin zclarzcniem, w jakicj wysokodci/: Powyisze oiwiadczenie skladam Stviadomy / a / , ii na podstawie art. 233 Icodeksu karnego za podanie nieprawdv lub zatajenie prawdv grozi kars pozbawienia wolnoici. 51