2015_42_zał nr 4_ formularz cenowy

Sprawa 42 / 2015
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 1: Jałowy zestaw serwet do operacji brzuszno kroczowych
Skład zestawu minimalny, wpisać oferowany skład, nazwę
handlową, nr katalogowy jeżeli produkt jest skatalogowany,
nazwę handlową
1. Serweta na stół instrumentariuszki x
1.................wzmocnienie …............................
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x
1.....................wzmocnienie...........................
3.Serweta ginekologiczna zintegrowana z nogawicami
z uchwytami do mocowania kabli dwoma oknami
Ø........., Ø................. (nerkowaty i owalny – jama
brzuszna przylepne, krocze nieprzylepne)
x 1......................wzmocnienie..................................
4. Ręcznik celulozowy x min. 2 ….................
j.m.
ilość
zestaw
70
Cena
jednostk
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 2: Jałowy zestaw serwet operacyjnych do operacji na kolanie
Skład zestawu minimalny, wpisać oferowany skład, nazwę j.m.
handlową, nr katalogowy jeżeli produkt jest
skatalogowany, nazwę handlową
zestaw
1. Serweta na stół instrumentariuszki x 1...............
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x 1.................
3. Serweta operacyjna x 1.......................
4. Serweta operacyjna x 1 …...................
5. Serweta operacyjna główna z otworem
elastycznym Ø …..cm x 1...........................
6. Osłona na kończynę x 1...........................
7. Taśma samoprzylepna x 2.....................
8. Ręcznik celulozowy x minim. 2...................
ilość
Cena
jednostk
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
180
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
1
Sprawa 42 / 2015
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 3: Jałowy zestaw serwet do operacji na biodrze
Skład zestawu minimalny, wpisać oferowany skład, nazwę j.m.
handlową, nr katalogowy jeżeli produkt jest
skatalogowany, nazwę handlową
zestaw
1. Serweta na stół instrumentariuszki x 1...............
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x 1...................
3. Serweta operacyjna górna typu x 1..................
4. Serweta operacyjna typu U wycięcie przylepne
x 1..............................
5. Serweta operacyjna x 1.........................
6. Serweta operacyjna x 1.........................
7. Serweta operacyjna x 1.......................
8. Osłona na kończynę (worek) x 1.....................
9. Taśma samoprzylepna x 2......................
10. Ręcznik celulozowy x min. 2......................
ilość
Cena
jednostk
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
300
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 4: Jałowa serweta do operacji dłoni lub stopy
Skład zestawu minimalny, wpisać oferowany skład,
nazwę handlową, nr katalogowy jeżeli produkt jest
skatalogowany, nazwę handlową
j.m.
Serweta operacyjna główna z otworem
elastycznym min. Ø …......... cm x1.......................
Szt 600
.
ilość
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
2
Sprawa 42 / 2015
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 5 Jałowy zestaw serwet uniwersalnych
Skład zestawu minimalny, wpisać oferowany skład, nazwę
handlową, nr katalogowy jeżeli produkt jest skatalogowany,
nazwę handlową
j.m.
ilość
1. Serweta na stół instrumentariuszki
x 1...................... wzmocnienie …............................
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x 1.....................
wzmocnienie ….........................
3. Serweta operacyjna samoprzylepna x 2................
4. Serweta operacyjna samoprzylepna x 1................
5. Serweta operacyjna samoprzylepna x 1................
6. Taśma samoprzylepna x 1.......................
7. Ręcznik celulozowy x minim. 4....................
zestaw
1400
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 6 Jałowy zestaw serwet uniwersalnych do długich zabiegów
Skład zestawu minimalny, wpisać oferowany skład, nazwę
handlową, nr katalogowy jeżeli produkt jest skatalogowany,
nazwę handlową
j.m.
ilość
1. Serweta na stół instrumentariuszki
x 1...................... wzmocnienie …............................
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x 1.....................
wzmocnienie ….........................
3. Serweta operacyjna samoprzylepna x 2................
4. Serweta operacyjna samoprzylepna x 1................
5. Serweta operacyjna samoprzylepna x 1................
6. Taśma samoprzylepna x 1.......................
7. Ręcznik celulozowy x minim. 4....................
zestaw
200
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
3
Sprawa 42 / 2015
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 7: Jałowy zestaw serwet do operacji ginekologicznych
Skład zestawu minimalny, wpisać oferowany skład, nazwę j.m.
handlową, nr katalogowy jeżeli produkt jest
skatalogowany, nazwę handlową
1. Serweta na stół instrumentariuszki x 1.............
2. Serweta na stolik Mayo (worek) x 1...................
wzmocnienie ............................
3. Serweta ginekologiczna zintegrowana z
nogawicami z oknem w części kroczowej
x 1...........................
4. Serweta operacyjna pod pośladki x 1..............
5. Serweta operacyjna x 1 …................
6. Taśma samoprzylepna x 1.....................
7. Ręcznik celulozowy x minim. 2 …..............
zestaw
ilość
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
300
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 8: Jałowa serweta do operacji z otworem
l.p.
Przedmiot zamówienia wymagany – wpisać
rozmiar oferowany, nr katalogowy jeżeli produkt
jest skatalogowany, nazwę handlową
j.m.
ilość
1.
Serweta z otworem okrągłym
75x90 Ø 5 - 10 cm …...................................
Szt.
400
2.
Serweta z otworem okrągłym
50x60 Ø 5 - 8 cm ….................................
Szt.
6000
3.
Serweta z otworem okrągłym z przylepnym
brzegiem 120x150 Ø 5 - 8 cm
….................................
Szt.
150
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
pozycji
netto(zł)
Vat Wartość
%
pozycji brutto (zł)
Razem:
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
4
Sprawa 42 / 2015
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 9: Jałowa serweta na stolik Mayo
l.p.
Przedmiot zamówienia – wpisać rozmiar
oferowany w cm, nr katalogowy jeżeli produkt
jest skatalogowany, nazwę handlową
j.m.
ilość
1.
Jałowa serweta na stolik Mayo (worek)
Szt.
600
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
…............................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 10: Jałowa serweta
l.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Przedmiot zamówienia – wpisać rozmiar oferowany,
nr katalogowy jeżeli produkt jest skatalogowany,
nazwę handlową, nazwę handlową
Jałowa serweta 150x240 -…................
Jałowa serweta 75x90 - …...................
Jałowa serweta 75x75 - …...................
Jałowa serweta 37x45 - …...................
Jałowa serweta 150x240 - ….................
z przylepnym brzegiem
Jałowa serweta 75x90 - …………………
z przylepnym brzegiem
Jałowa serweta 75x75 - …………………
z przylepnym brzegiem
j.m.
ilość
Szt.
400
Szt.
6000
Szt.
7000
Szt.
3000
Szt.
200
Szt.
1000
Szt.
2000
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
pozycji
netto(zł)
Vat
%
Wartość
pozycji brutto (zł)
Razem:
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 11: Ręcznik celulozowy - zestaw
Przedmiot zamówienia, wpisać rozmiar oferowany w
cm, nr katalogowy jeżeli produkt jest skatalogowany,
nazwę handlową
Ręcznik celulozowy x 2 …........................
j.m.
ilość
zestaw
12000
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
5
Sprawa 42 / 2015
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 12: Jałowy zestaw serwet do cięcia cesarskiego
Skład zestawu minimalny /ilość/ rozmiary w cm, opisać
oferowany skład ,nr katalogowy jeżeli produkt jest
skatalogowany, nazwę handlową
j.m.
ilość
1.Sterylna serweta chirurgiczna do cięcia
zestaw 400
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
cesarskiego, x 1.................................
2. serweta -owinięcie noworodka, x1 ....................
3. osłona na stolik Mayo x1 ........... …...............
4. dwuwarstwowa taśma samoprzylepna x 1 ….......
5. ściereczki chłonne celulozowe x 4 .....................
6. serweta do owinięcia całości x 1 ......................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet 13 Jałowy zestaw serwet do porodu
Skład zestawu minimalny /ilość/ rozmiary w cm, opisać
oferowany skład, nr katalogowy jeżeli produkt jest
skatalogowany, nazwę handlową
j.m.
ilość
1. Foliowany wysokochłonny podkład x2 ….........
zestaw 600
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
2. Serwety chirurgiczne x 2 …................
3. Ręczniki (do owinięcia noworodka) x 1 …..........
4. Ręcznik chłonny x 6 ………………………
5. Kompres włókninowy x 10 ………………….
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 14 Jednorazowy podkład chłonny
l.p.
1.
Przedmiot zamówienia, opisać rozmiar oferowany w
cm, nr katalogowy jeżeli produkt jest skatalogowany,
nazwę handlową
Jednorazowy podkład chłonny ………………
j.m.
ilość
Szt.
6000
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość pozycji Vat
netto(zł)
%
Wartość
pozycji brutto
(zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
6
Sprawa 42 / 2015
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet nr 15: Fartuch chirurgiczny pełnobarierowy - zestaw
Przedmiot zamówienia, opisać rozmiar oferowany w cm, nr
katalogowy jeżeli produkt jest skatalogowany, nazwę
handlową
j.m.
ilość
1. Fartuch chirurgiczny pełnobarierowy x 1 ………..
zestaw
11000
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
2. Ręcznik celulozowy x 2 …....................................
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet nr 16 Fartuch chirurgiczny standardowy
Przedmiot zamówienia, opisać rozmiar oferowany
w cm, nr katalogowy jeżeli produkt jest skatalogowany,
nazwę handlową
j.m.
ilość
1. Fartuch chirurgiczny standard x 1 …………….
Szt.
1000
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość
netto(zł)
Vat
%
Wartość
brutto (zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet 17 Fartuch higieniczny
l.p.
1.
Przedmiot zamówienia,opisać , nr katalogowy jeżeli
produkt jest skatalogowany, nazwę handlową
Fartuch higieniczny …………………………….
j.m.
ilość
Szt.
1000
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość pozycji Vat
netto(zł)
%
Wartość
pozycji brutto
(zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
7
Sprawa 42 / 2015
Załącznik nr 4
FORMULARZ CENOWO-ASORTYMENTOWY
Pakiet 18 Sterylny zestaw I
l.p.
Przedmiot zamówienia, opisać, nr katalogowy jeżeli
produkt jest skatalogowany, nazwę handlową
j.m.
ilość
1.
1.
Szt.
200
2.
3.
pojemnik na igły i ostrza, magnetyczny, z funkcją
bezdotykowego ściągania ostrzy na 25 szt.
czyścik do koagulacji kontrastujący w RTG
rozmiar 5x5 cm,
opatrunek pooperacyjny rozmiar 20 x 8 cm
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość pozycji Vat
netto(zł)
%
Wartość
pozycji brutto
(zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet 19 Sterylny zestaw II
l.p.
Przedmiot zamówienia, opisać , nr katalogowy jeżeli
produkt jest skatalogowany, nazwę handlową
j.m.
ilość
1.
1.
Szt.
200
2.
Serweta na stół narzędziowy, dwuwarstwowa
polipropylen+ polietylen o gramaturze minimum
55 g/m2 rozmiar 75 x 75 cm
Miska nerkowa plastikowa z podziałką o
pojemności 700 ml
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość pozycji Vat
netto(zł)
%
Wartość
pozycji brutto
(zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
Pakiet 20 Sterylny zestaw III
l.p.
Przedmiot zamówienia,opisać , nr katalogowy jeżeli
produkt jest skatalogowany, nazwę handlową
j.m.
ilość
1.
1.
Szt.
200
2.
3.
Serweta na stół narzędziowy, dwuwarstwowa
polipropylen+ polietylen o gramaturze minimum
55 g/m2 rozmiar 75 x 75 cm
Pojemnik plastikowy z podziałką, przeźroczysty
o pojemności 250 ml
Pojemnik plastikowy z podziałką, przeźroczysty
o pojemności 250 ml
Cena
jednostk.
netto (zł)
Wartość pozycji Vat
netto(zł)
%
Wartość
pozycji brutto
(zł)
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy
data …......................
.....................................................
(pieczęć podpis,)
8