docZałącznik nr 3 do Ogólnych warunków umowy WNIOSEK O ZWROT
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 3 do Ogólnych warunków umowy WNIOSEK O ZWROT
człowiek – najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 3 do Ogólnych warunków umowy Departament Ubezpieczenia Zdrowotnego Ministerstwo Zdrowia ul. Miodowa 15 00-952 Warszawa faks: 22/ 635 80 05 WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU Proszę o zwrot kosztów dojazdu, poniesionych w związku z uczestnictwem w szkoleniu – konferencji w ramach projektu systemowego pn. „Nowoczesne zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej – szkolenia z zakresu rachunku kosztów i informacji zarządczej oraz narzędzi restrukturyzacji i konsolidacji ZOZ”, współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, na rachunek bankowy nr ………………………………………………………………… Imię i Nazwisko…………………………………………………………... Adres zamieszkania:……………………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODRÓŻY SAMOCHODEM PRYWATNYM Oświadczam, iż w ramach uczestnictwa w szkoleniu Nowoczesne zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej – szkolenia z zakresu rachunku kosztów i informacji zarządczej oraz narzędzi restrukturyzacji i konsolidacji ZOZ odbywającym się w terminie ............................................................ podróż z miejsca zamieszkania w............................................................ do miejsca odbywania szkolenia w ................................................ i z powrotem, odbyła się samochodem prywatnym ....................................................................(marka samochodu) o pojemności skokowej silnika równej ........................... cm3 . Łączna liczba przejechanych kilometrów wynosi…………………………………….. Stawka za 1 km: 0,8358 zł. Łącznie wnioskowana kwota do zwrotu: ………………….. Uzasadnienie podróży samochodem prywatnym: ………….…………..……………….………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...…… data i czytelny podpis człowiek – najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 3 do Ogólnych warunków umowy Departament Ubezpieczenia Zdrowotnego Ministerstwo Zdrowia ul. Miodowa 15 00-952 Warszawa faks: 22/ 635 80 05 WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU Proszę o zwrot kosztów dojazdu, poniesionych w związku z uczestnictwem w szkoleniu – konferencji w ramach projektu systemowego pn. „Nowoczesne zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej – szkolenia z zakresu rachunku kosztów i informacji zarządczej oraz narzędzi restrukturyzacji i konsolidacji ZOZ”, współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, na rachunek bankowy nr ………………………………………………………………… Imię i Nazwisko…………………………………………………………... Adres zamieszkania:……………………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODRÓŻY POCIĄGIEM lub AUTOBUSEM Oświadczam, iż w ramach uczestnictwa w szkoleniu Nowoczesne zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej – szkolenia z zakresu rachunku kosztów i informacji zarządczej oraz narzędzi restrukturyzacji i konsolidacji ZOZ, odbywającym się w terminie ........................................................... podróż z miejsca zamieszkania w........................................................................ do miejsca odbywania szkolenia w .............................................................. i z powrotem, odbyła się pociągiem / autobusemx). Jednocześnie w załączeniu przekazuję oryginał biletu PKP / autobusowego 1 . ………..………………………… data i czytelny podpis 1 Niepotrzebne skreślić.
