Karta klienta - Hydrosfera Józefów

KARTA KLIENTA
wypełnić drukowanymi literami
............................................ Jan Andrzej Nowak..............................................
Nazwisko i imiona *) / pełna nazwa Firmy*)
12345654321......................
numer pesel**) / REGON***)
....................................................
numer ewidencji podatkowej –NIP***)
.................................... 05-420 Józefów ul. Mokra 11..................................
adres zamieszkania – zameldowanie na pobyt stały
................................ 01-234 Warszawa ul. Szara 1m23 ................................
adres dla korespondencji- gdy jest inny od miejsca stałego pobytu
Józefów, ul. Mokrej nr 12
dz. nr ew. 12/3 obr. nr 45
adres nieruchomości
wg wypisu z rejestru gruntów
........................................... KW WAO1/0009999/2 ..........................................
tytuł do nieruchomości-własność, użytkowanie, dzierżawa - Nr. KW lub data i przedmiot umowy
.................. 612-345-678 ............................................... 22 8123456 ..............
telefony kontaktowe
__________________________________________________________________________________________
O Ś W I A D C Z E N I E:
Hydrosfera Józefów Sp. z o.o. oświadcza, iż powyższe dane osobowe będą gromadzone i przetwarzane
jedynie w dla celów umowy o dostawę wody i /lub/ odbiór ścieków zaś Klient ma prawo wglądu w te dane
oraz żądania ich zmiany lub uzupełnienia.
__________________________________________________________________________________________
.................................................
czytelny podpis Klienta
*)
**)
***)
niepotrzebne skreślić
dotyczy Klientów indywidualnych
dotyczy firm.
.....................
data