SOiZK/F-1 - Urząd Miasta Józefowa

WNIOSEK O WYPŁATĘ REKOMPENSATY ZA
UTRACONE ZAROBKI WYPŁACANA PRACOWNIKOM
WEZWANYM W SPRAWACH POWSZECHNEGO
OBOWIĄZKU OBRONY
SOiZK/F-1
Józefów, dn. ……….........……...
……………………………………
/imiona i nazwisko/
……………………………………
/adres/
……………………………………
……………………………………
/nr dowodu osobistego/
……………………………………
/nr konta bankowego/
Burmistrz Miasta Józefowa
ul. Kard. Wyszyńskiego 1
05-420 Józefów
WNIOSEK
Zgodnie z otrzymanym wezwaniem, w dniu/dniach ….…………,
zgłosiłem/zgłosiłam się do ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
/podać nazwę miejsca zgłoszenia się/
w sprawach dotyczących powszechnego obowiązku obrony …………………….
…………………………………………………………………………………….
/podać powód, np. wezwanie do poboru, wezwanie do rejestracji przedpoborowych itp./
Spowodowało to moją nieobecność w danym dniu/dniach w pracy, na
skutek czego została mi potrącona część wynagrodzenia z otrzymywanego
uposażenia.
W związku z tym zwracam się do Pana Burmistrza z wnioskiem
o wypłatę rekompensaty za utracony zarobek.
W załączeniu przedstawiam zaświadczenie od pracodawcy o nie
wypłaceniu wynagrodzenia za czas opuszczony z powodu wezwania.
………………………..........
/podpis/