Formularz weryfikacyjny

Załącznik do umowy …/2015 z dnia ………… 2015 r. Formularz weryfikacyjny* Możliwość skorzystania z ​
działania „​
VI. Rozwój gospodarstw i działalności gospodarczej​
”, poddziałania „​
Restrukturyzacja małych gospodarstw​
” objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014­2020, Informacje ogólne 1. Posiadam gospodarstwo rolne o pow. 1 ha □ tak □ nie 2. Czy jestem osobą pełnoletnią? □ tak □ nie 3. Wielkość ekonomiczna mojego gospodarstwa wynosi (całkowita roczna standardowa produkcja) …………………. euro 4. Proszę opisać posiadane wykształcenie i\lub staż pracy w rolnictwie …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… 5. Jestem obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej □ tak □ nie 6. Jestem ubezpieczony w pełnym zakresie w KRUS jako rolnik lub małżonek rolnika □ tak (podać dzień, od którego jest Pan/Pani ubezpieczona ….­....­......... r. □ nie 7. W okresie poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku prowadziłem działalność gospodarczą lub zawodową. 1
□ tak (podać dzień, do którego Pan/Pani prowadziła działalność gosp. ….­....­......... r.) □ nie 8. W okresie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku uzyskałem/­łam przychód ze sprzedaży produktów rolnych w wysokości co najmniej 5 tys. zł (faktura VAT lub faktura VAT RR) □ tak □ nie 9. W gospodarstwie prowadzę działalność w zakresie □ produkcji roślinnej □ produkcji zwierzęcej □ produkcji materiału siewnego □ produkcji materiału szkółkarskiego □ produkcji materiału hodowlanego □ produkcji materiału reprodukcyjnego □ produkcji warzywniczej □ produkcji roślin ozdobnych □ produkcji grzybów uprawnych □ sadownictwa □ hodowli i produkcji materiału zarodowego zwierząt □ hodowli ptactwa □ owadów użytkowych □ produkcji zwierzęcej typu przemysłowego – fermowego □ przygotowania do sprzedaży produktów rolnych wytwarzanych w gospodarstwie 10. Proszę wskazać dominujący kierunek\ kierunki produkcji w gospodarstwie rolnym: …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
12. Korzystałem dotychczas ze środków pomocowych dla rolnictwa i wypłacono mi pomoc finansową (np. Program SAPARD, PROW 2004­2006, PROW 2007­2013, PROW 2014­2020) □ tak (wymienić z jakich: …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… □ nie 13. Posiadam ustalone prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy lub niezdolności do pracy w gospodarstwie □ tak □ nie 2
14. Złożyłem wniosek o dopłaty bezpośrednie w 2015 roku □ tak □ nie Informacje niezbędne do wypełnienia wniosku Dane wnioskodawcy Imię/imiona……………………. Nazwisko ……………………………………….. Miejsce zamieszkania i adres ……………………………...………………………..………. PESEL_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data urodzenia ……………………… Stan cywilny ………………………... Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefon …………………………… Adres e­mail …………………………………… Dotychczasowa aktywność zawodowa: domownik w gospodarstwie/ pracownik/ przedsiębiorca/ uczeń/ student/ bezrobotny/ inne (opis ………………..). Początkowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa ………………… EURO, końcowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa ………………… EURO. Województwo i powiat, w których położona jest największa część gospodarstwa przedstawionego w biznesplanie: ………………………../…………………………… Sposób osiągnięcia wielkości ekonomicznej gospodarstwa (np. zmiana kierunku produkcji, zmiana profilu produkcji itd) ……………………………………………………………. Cele końcowe (np. zwiększenie produkcji towarowej, poprawa jakości produkcji, zapewnienie zrównoważenia środowiskowego, poprawa warunków utrzymania zwierząt, 3
poprawa warunków higieny ………………………………………….. i bezpieczeństwa pracy, inne Obsada zwierząt (obecna i planowana) – opis: ……………………………………..……….. Budynki, budowle i maszyny w przejmowanym gospodarstwie oraz stan docelowy (podać rok produkcji, budowy, w przypadku maszyn moc i inne parametry): …………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………….. Inne informacje: ………………………………………………………………………….. 4
Załączniki do wniosku 1. Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego: a. potwierdzające brak wpisu w ewidencji podatników podatku dochodowego od osób fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia, lub b. o okresach podlegania opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia ​
(dostarcza Zleceniodawca). 2. Kopia dokumentu tożsamości Zleceniodawca, jeśli dotyczy)​
. małżonka wnioskodawcy (dostarcza ​
3. Kopia dokumentu tożsamości osoby przekazującej gospodarstwo ​
(dostarcza Zleceniodawca)​
. 4. Biznesplan na elektronicznym nośniku danych (CD lub DVD), opracowany na formularzu udostępnionym przez Agencję. 5. Dokument potwierdzający tytuł prawny do gospodarstwa ​
(dostarcza Zleceniodawca)​
. 6. Oświadczenie małżonka wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na ubieganie się o przyznanie pomocy przez wnioskodawcę ​
(dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy)​
. 7. Oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa/upoważnienia udzielonego przez wnioskodawcę do występowania w jego imieniu — jeżeli zostało udzielone ​
(dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy)​
. 10. Wydruk podsumowania biznesplanu. 11. Kopia dokumentu tożsamości wnioskodawcy ​
(dostarcza Zleceniodawca)​
. 13. Dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych, o których mowa w § 5 ust. 1 rozporządzenia ​
(dostarcza Zleceniodawca)​
. 14. Kopia dokumentu potwierdzającego osiągnięcie minimalnego dochodu z działalności rolniczej. 5
15. Oświadczenie o prowadzeniu działalności rolniczej osobiście i na własny rachunek. 16. Oświadczenie o nieposiadaniu ustalonego prawa do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy oraz nieubieganiu się o świadczenie z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, 17. Oświadczenie o okresach podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników w pełnym zakresie jako rolnik, małżonek rolnika lub domownik, 18. Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z ubiegania się o środki publiczne, 19. Oświadczenie współposiadacza gospodarstwa o wyrażeniu zgody na ubieganie się o pomoc. Inne załączniki: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że dane podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Podpis ………………..…… miejscowość ……………….…. dnia …..­…..­2015 r. * Niniejszy formularz stanowi własność Liparis Sp.j. nie może być kopiowany, powielany, zmieniany, edytowany, pobierany, modyfikowany, transmitowany lub dystrybuowany w jakikolwiek sposób, w jakiejkolwiek formie, w całości lub w części, bez uprzedniej pisemnej zgody Spółki. Dozwolone jest kopiowanie i drukowanie fragmentów Strony wyłącznie do użytku osobistego i niekomercyjnego na osobistym komputerze użytkownika. 6