Formularz IKE/IKZE 1

www.leggmason.pl
Fundusze Legg Mason TFI
formularz IKE/IKZE-1
ZMIANA ALOKACJI WPŁAT
RODZAJ ZLECENIA
Zmiana alokacji wpłat
Zmiana struktury zgromadzonych
środków (realokacja)
Zmiana kategorii JU
W ramach IKE/IKZE z Funduszami Legg Mason:
a) wybieram następującą Strategię modelową:
DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO
Model Cykl Życia
Model podstawowy (100% LM Stabilny), albo
Numer rejestru IKE lub IKZE
albo
Imię
b) określam następującą alokację wpłat w ramach Strategii indywidualnej:
LM Strateg
% LM Akcji
% LM Obligacji
%
LM Pieniężny
% LM CEE Select
% LM Stabilny
%
LM Senior FIO
%
Nazwisko
Obywatelstwo/a1
Typ podmiotu2: 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą;
03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Nierezydent3
Seria i numer dokumentu tożsamości
ZMIANA STRUKTURY ZGROMADZONYCH
ŚRODKÓW (REALOKACJA)
PESEL4
W ramach IKE/IKZE z Funduszami Legg Mason określam następującą strukturę dotychczas
zgromadzonych środków:
Identyfikator podatkowy5
Adres zameldowania
ulica
numer
kod
Adres zamieszkania
ulica
numer
lokal
miejscowość
-
% LM Akcji
% LM Obligacji
%
LM Pieniężny
% LM CEE Select
% LM Stabilny
%
LM Senior FIO
%
Ulica
Pouczenie: zmiana struktury dotychczas zgromadzonych środków na IKE/IKZE dokonywana jest
w ten sposób, że do jednego Funduszu/Subfunduszu trafia 5% lub wielokrotność 5% tych
środków. Udziały muszą się sumować do 100%.
W ramach Strategii indywidualnej wnioskuję o (opcjonalnie):
ustanowienie automatycznej zmiany
struktury zgromadzonych środków
Adres korespondencyjny
numer
kod
LM Strateg
lokal
miejscowość
-
kod
Pouczenie: alokacja wpłat pomiędzy Funduszami/Subfunduszami dokonywana jest w ten sposób,
że do jednego Funduszu/Subfunduszu przekazywane jest 5% (lub wielokrotność 5%) każdej
wpłaty na IKE/IKZE. Udziały muszą się sumować do 100%.
lokal
ZMIANA KATEGORII JU
miejscowość
-
Nowa kategoria Jednostek Uczestnictwa:
Telefon6
kategoria V
kategoria S
OŚWIADCZENIA
E-mail6
DANE
Pełnomocnika
Przedstawiciela ustawowego
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo/a1
Typ podmiotu2: 01. Osoba fizyczna; 02. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą;
03. Osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Nierezydent
1. Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o tym, że:
1) administratorami danych osobowych są fundusze inwestycyjne, których dotyczy Umowa
(„Fundusze”), z siedzibą w Warszawie, przy ul. Bielańskiej 12, 00-085 Warszawa,
2) dane osobowe zbierane są w celu:
a) spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 9 oraz 23-26 ustawy z dnia 20 kwietnia
2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz indywidualnych kontach
zabezpieczenia emerytalnego, a w związku z dokonaniem wpłaty do Funduszy, o którym
mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy z dnia 27 maja 2004 roku o funduszach inwestycyjnych
i zarządzaniu alternatywnymi funduszami inwestycyjnymi,
b) realizacji umowy o uczestnictwo w Funduszach,
c) wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora
danych osobowych. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych.
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie przepisów wymienionych
w pkt 2) lit. a).
2. Potwierdzam, iż zostały mi udostępnione kluczowe informacje dla inwestorów dotyczące
wybranej kategorii jednostek uczestnictwa odpowiednich Funduszy oraz prospekty informacyjne
Funduszy, znajdujące się na stronie www.leggmason.pl lub w siedzibie Funduszy.
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL
odwołanie automatycznej zmiany
struktury zgromadzonych środków
3
Podpis Oszczędzającego
Podpis Pełnomocnika/Przedstawiciela ustawowego
Adres zameldowania
ulica
kod
numer
-
lokal
miejscowość
Telefon5
E-mail
WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL DYSTRYBUTORA
Data przyjęcia zlecenia
D D M M R R R R
Pieczęć Dystrybutora
Podpis i pieczęć imienna Pracownika Dystrybutora
PESEL / Identyfikator Pracownika Dystrybutora
Uwaga: Zlecenie złożone bezpośrednio Funduszowi należy wysłać na adres Funduszu: Legg Mason TFI S.A., Skrytka pocztowa 30, 02-696 Warszawa 113. Wymagane jest wówczas, aby podpis złożony na dyspozycji został poświadczony
notarialnie. Dniem złożenia zlecenia jest dzień wpływu zlecenia do Funduszu lub data przyjęcia zlecenia przez Dystrybutora. Dyspozycja nie zostanie zrealizowana, jeśli będzie zawierać dane błędne lub niekompletne.
Obowiązuje od 6 września 2016 r.
Objaśnienia:
1
2
3
4
5
6
prosimy podać jeśli inne niż polskie. W przypadku posiadania więcej niż jednego obywatelstwa
prosimy wymienić wszystkie posiadane, w tym polskie (jeśli dotyczy)
niewypełnienie pola jest traktowane jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”
osoba fizyczna niemająca miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP)
i zobowiązana, o ile przepisy prawa nie stanowią inaczej, do rozliczania osiągniętych w RP
przychodów/dochodów w innym państwie, właściwym dla jej miejsca zamieszkania lub w którym
skoncentrowane jest centrum prowadzonych przez nią interesów. Za osobę fizyczną mającą miejsce
zamieszkania na terytorium RP uważa się osobę posiadająca na terytorium RP centrum interesów
osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub osobę, która przebywa na terytorium
RP dłużej niż 183 dni w roku podatkowym
lub data urodzenia w przypadku osób nieposiadających PESEL
wypełniają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą lub osoby będące zarejestrowanymi
podatnikami podatku od towarów i usług lub
nierezydenci, którzy podają właściwy numer
identyfikacyjny podatnika
podanie numeru telefonu komórkowego zarejestrowanego na terenie Polski oraz adresu e-mail jest
wymagane do korzystania z serwisu internetowego oferowanego przez Legg Mason TFI SA