Kwestionariusz osobowy WYPEŁNIA ZLECENIOBIORCA

Kwestionariusz osobowy
WYPEŁNIA ZLECENIOBIORCA / WYKONAWCA
Dane osobowe
Imiona:
……………………………………………………………………………………..
Nazwisko:
……………………………………………………………………………………..
Nazwisko rodowe:
……………………………………………………………………………………..
Imię ojca:
……………………………………………………………………………………..
Imię matki:
……………………………………………………………………………………..
Data urodzenia:
……………………………………………………………………………………..
Miejsce urodzenia:
……………………………………………………………………………………..
PESEL:
……………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego:
……………………………………………………………………………………..
NIP:
……………………………………………………………………………………..
Narodowość:
……………………………………………………………………………………..
Adres zameldowania
Ulica:
……………………………………………………………………………………..
Nr domu i nr mieszkania:
……………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy / poczta:
……………………………………………………………………………………..
Miejscowość:
……………………………………………………………………………………..
Gmina / dzielnica miasta:
……………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania (nie wypełniać, jeżeli taki sam jak zameldowania)
Ulica:
……………………………………………………………………………………..
Nr domu i nr mieszkania:
……………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy / poczta:
……………………………………………………………………………………..
Miejscowość:
……………………………………………………………………………………..
Gmina / dzielnica miasta:
……………………………………………………………………………………..
Dodatkowe dane:
Urząd Skarbowy
(wg adresu zamieszkania):
……………………………………………………………………………………..
Adres Urzędu Skarbowego:
……………………………………………………………………………………..
Narodowy Fundusz Zdrowia:
……………………………………………………………………………………..
Nr telefonu do kontaktu:
……………………………………………………………………………………..
Proszę o przekazanie mojego wynagrodzenia z tytułu umowy zlecenia / o dzieło na wskazane poniżej konto
bankowe:
Nr konta bankowego:
……………………………………………………………………………………..
Proszę zakreślić właściwą odpowiedź
Czy prowadzi Pan/Pani działalność gospodarczą:
TAK
NIE
Czy jest Pan/Pani zatrudniony (aktualnie) w inne firmie niż MIP (wypełniamy przy umowie zlecenie):
TAK
NIE
Nazwa i adres zakładu pracy:
……………………………………………………………………………………..
Na podstawie:
……………………………………………………………………………………..
Zawartej na czas określony
od……………………………………….do………………………………………
Umowa na czas nieokreślony:
TAK
NIE
Osiągam wynagrodzenie brutto powyżej / poniżej * 1 750 zł (* niepotrzebne skreślić)
Czy jest Pan/Pani emerytem/rencistą:
TAK
NIE
Stopień niezdolności do pracy:
TAK
NIE
Nr decyzji:
……………………………………………………………………………………..
Data przyznania stopnia niepełnosprawności:
…………………………………(dołączyć ksero orzeczenia)
Nr renty/emerytury:
……………………………………………………………………………………..
Data przyznania świadczenia:
……………………………………………………………………………………..
Czy jest Pan/Pani studentem (uczniem) do 26 roku życia – wypełniają osoby do 26 roku życia (wypełniane przy
umowie zlecenie):
TAK
NIE
życia):
Nazwa uczelni (szkoły):
……………………………………………………………………………………..
Okres trwania nauki:
od…………………………………….do…………………………………………
Data ważności pieczątki w legitymacji szkolnej / studenckiej (wypełnia zleceniobiorca student/uczeń do 26 roku
……………………………………………………………………………………..
Oświadczenia zleceniobiorcy / wykonawcy
W wypadku prowadzenia działalności gospodarczej: „Oświadczam, że w ramach prowadzonej działalności
gospodarczej nie wykonuję działalności z zakresu objętego umową zlecenie / o dzieło.
Oświadczam, że:
- nie jestem płatnikiem VAT,
- nie przekroczyłem kwoty zwolnienia podatkowego,
- nie zarejestrowałem się jako płatnik podatku VAT.
Oświadczam, że wszystkie podane wyżej informacje są prawidłowe i zgodne ze stanem faktycznym. O wszelkich
zmianach zaistniałych podczas trwania umowy zlecenia zobowiązuje się zawiadomić Zleceniodawcę.
Data i czytelny podpis Zleceniobiorcy / Wykonawcy:
…………………………………………………………
Nazwa Beneficjenta:
…………………………………………………………