Żądanie wykupu Certyfikatów Inwestycyjnych Allianz Long

Żądanie wykupu Certyfikatów Inwestycyjnych
Allianz Long-Short Strategy Fundusz Inwestycyjny Zamknięty
z siedzibą przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisany do rejestru funduszy inwestycyjnych prowadzonego przez Sąd Okręgowy
w Warszawie, VII Wydział Cywilny Rejestrowy pod numerem RFi 494, REGON 142097558, NIP 1080007972
Niniejszym, na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 1 statutu Allianz Long-Short Strategy FIZ („Fundusz”),
Dane Uczestnika
Imię (Imiona)/Nazwa firmy
Nazwisko/Nazwa firmy
Obywatelstwo
Seria i numer dokumentu tożsamości
☐ Dowód osobisty
☐ Paszport
(w przypadku paszportu – kraj wydania)
PESEL/REGON
Adres zamieszkania/siedziby
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
–
Kod pocztowy
Miejscowość/Poczta
Dane
☐ Reprezentant
☐ Pełnomocnik
Imię (Imiona)
Nazwisko
Obywatelstwo
Seria i numer dokumentu tożsamości
☐ Dowód osobisty
PESEL
☐ Paszport
(w przypadku paszportu – kraj wydania)
Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
–
Kod pocztowy
Miejscowość/Poczta
Dane Reprezentanta
Imię (Imiona)
Nazwisko
Obywatelstwo
Seria i numer dokumentu tożsamości
☐ Dowód osobisty
PESEL
☐ Paszport
(w przypadku paszportu – kraj wydania)
Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
–
Kod pocztowy
Miejscowość/Poczta
zgłaszam/-y żądanie wykupu
(słownie:
) Certyfikatów Inwestycyjnych serii
Funduszu.
Jednocześnie wnoszę o przekazanie środków pieniężnych przeznaczonych do wypłaty z tytułu wykupu Certyfikatów Inwestycyjnych na:
☐ rachunek bankowy wskazany w Ewidencji Uczestników Funduszu
Podpis Uczestnika/Osoby reprezentującej Uczestnika
Podpis Osoby reprezentującej Uczestnika
Podpis i pieczęć Osoby potwierdzającej dane Uczestnika
Miejscowość
Data
Godzina przyjęcia zlecenia
:
Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS: 0000176359, NIP 521-32-59-888, REGON 015555893, wysokość kapitału zakładowego: 16 500 000 złotych (wpłacony w całości).
TFILSS-ZWC02 11/16
☐ rachunek bankowy wskazany poniżej: