Żądanie wykupu Certyfikatów Inwestycyjnych Allianz Discovery
Transkrypt
Żądanie wykupu Certyfikatów Inwestycyjnych Allianz Discovery
Żądanie wykupu Certyfikatów Inwestycyjnych Allianz Discovery Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego Niniejszym, na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 1 statutu Allianz Discovery FIZ („Fundusz”), Dane Uczestnika Imię (Imiona)/Nazwa firmy Nazwisko/Nazwa firmy Obywatelstwo Seria i numer dokumentu tożsamości ☐ Dowód osobisty PESEL/REGON ☐ Paszport (w przypadku paszportu – kraj wydania) Adres zamieszkania/siedziby Ulica Nr domu Nr mieszkania – Kod pocztowy Miejscowość/Poczta Dane ☐ Reprezentant ☐ Pełnomocnik Imię (Imiona) Nazwisko Obywatelstwo Seria i numer dokumentu tożsamości ☐ Dowód osobisty PESEL ☐ Paszport (w przypadku paszportu – kraj wydania) Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr mieszkania – Kod pocztowy Miejscowość/Poczta Dane Reprezentanta Imię (Imiona) Nazwisko Obywatelstwo Seria i numer dokumentu tożsamości ☐ Dowód osobisty PESEL ☐ Paszport (w przypadku paszportu – kraj wydania) Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr mieszkania – Kod pocztowy Miejscowość/Poczta zgłaszam/-y żądanie wykupu (słownie: ) Certyfikatów Inwestycyjnych serii Funduszu. Jednocześnie wnoszę o przekazanie środków pieniężnych przeznaczonych do wypłaty z tytułu wykupu Certyfikatów Inwestycyjnych na: ☐ rachunek bankowy wskazany w Ewidencji Uczestników Funduszu ☐ rachunek bankowy wskazany poniżej: Podpis Osoby reprezentującej Uczestnika Miejscowość Data Podpis i pieczęć Osoby potwierdzającej dane Uczestnika Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000176359, NIP 521-32-59-888, REGON 015555893, wysokość kapitału zakładowego: 16 500 000 złotych (wpłacony w całości). TFIDZW-F01 10/14 Podpis Uczestnika/Osoby reprezentującej Uczestnika