Załącznik nr 1 do Umowy Użyczenia Warunki Techniczne

Załącznik nr 1
do Umowy Użyczenia
Warunki Techniczne Nieruchomości
Imię Nazwisko ……………………………………………………………………………………………….........
Miejscowość/kod pocztowy/ ulica nr domu/mieszkania…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………....
Telefon ……………………………….. E-mail……………………….……………………………………………
I) Dane obiektu
Typ budynku:
a) budynek stary b) budynek nowy (maks. 10 lat)
Powierzchnia
użytkowa:
..………….…..…..
m²
Kubatura
(powierzchnia
x
wysokość):
…...............................……. m³
Ocieplenie:
a) budynek dobrze ocieplony b) budynek słabo ocieplony c) budynek nieocieplony
Stan okien:
a) dobry
c) zły
b) dostateczny
Średnie zużycie wody w okresie 1 miesiąca w domu (w m³) ………….. m³
Posiadane urządzenia pobierające wodę:
a) wanna
b) prysznic
c) zmywarka
d) zlewozmywak w kuchni
e) pralka
f) inne
………………..…………...…………
Ilość osób na stałe przebywających w domu (łącznie): ………….………
Rodzaj dachu:
a) jednospadowy
b) dwuspadowy
c) płaski
d) wielospadowy
e) inny
e) beton
f) inne
……………………………………………………...
Kąt pochylenia dachu (orientacyjnie) ……………….….…… (stopni)
Poszycie dachu:
a) blacha
b) dachówka
c) eternit
d) papa
………………………………..…………………...
Kierunek w którym zwrócony jest dach:
a) południe b) północ c) zachód d) wschód e) płd.-wsch. f) płd.-zach. g) płn.-zach. h) płn.-wsch.
II) Opis systemu grzewczego
Rodzaj systemu grzewczego:
a) ogrzewanie grzejnikowe
b) ogrzewanie podłogowe
c) piece kaflowe
d) kominek
e) inne
…………………………….
Używany rodzaj paliwa w systemie grzewczym:
1
a) drewno
b) węgiel c) pelet
d) olej opałowy
e) gaz ziemny f) energia elektryczna
Jakiego używacie Państwo rodzaj paliwa do ogrzewania wody:
a) drewno b) węgiel c) pelet d) olej opałowy e) gaz ziemny f) energia elektryczna
Zużycie paliwa na rok (szacunkowo) …………..
Miesięczny koszt energii elektrycznej (szacunkowo) ……........ zł
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji dotacji do kolektorów
słonecznych w ramach projektu „Instalacja kolektorów słonecznych w Mieście i Gminie Grodzisk
Mazowiecki”. Wszystkie uzyskane dane z ankiet są chronione ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926) i będą wykorzystane wyłącznie do celów niniejszego projektu.
Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi
prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………..………………………………………
Miejscowość data, czytelny podpis
* Niepotrzebne skreśl, a w miejsce kropek wpisz odpowiednie dane
2