DOTACJE DO BUDOWY INSTALACJI ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ

DOTACJE DO BUDOWY INSTALACJI ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII
Ankieta informacyjna do udziału w Projekcie:
„Odnawialne Źródła Energii w Powiecie Przysuskim”
Imię
Nazwisko
Miejscowość/
kod pocztowy
Ulica
Nr
domu/
mieszkania
Telefon
kontaktowy
E-mail
Zaznacz właściwą odpowiedź, w miejsce kropek wpisz odpowiednie dane
Forma własności nieruchomości
a) własność
b) współwłasność
c ) zarządca (brak tytułu prawnego)
Dane obiektu
Rok budowy/ ostatniej modernizacji Twojego budynku: a) budowa: ……….rok
b) modernizacja: ……….rok
Powierzchnia użytkowa budynku: .…….. m²
Rodzaj instalacji elektrycznej:
a) miedziana
b) aluminiowa
Średnie zużycie energii elektrycznej w okresie 1 miesiąca w Twoim domu: …………kWh, (koszt: ...………........zł)
Moc elektryczna zamówiona dla budynku (dane z faktury lub umowy z Zakładem Energetycznym): …… kW
Jakie posiadasz urządzenia pobierające energię elektryczną (jeśli więcej niż jedno urządzenie to dopisać ilość):
a) pralka b) zmywarka c) piekarnik d) bojler elektr. na wodę e) pompa ciepła f) inne …………………
Ilość osób na stałe przebywających w domu (łącznie): ……………
w tym:
a) kobiet ………
b) mężczyzn ………
c) dzieci ………
Moc kotła c.o. i rodzaj paliwa: …...kW,
a) węgiel/drewno b) ekogroszek c) biomasa d) olej opałowy e) gaz
f) inny ...............................................
Średnie zużycie paliwa w okresie 1 roku w Twoim domu: ………… tony/m³,
(koszt: ...………..........zł)
Rodzaj dachu:
a) jednospadowy
b) dwuspadowy
c) płaski
d) wielospadowy
e) inny ………………………………...
Kąt pochylenia dachu (orientacyjnie): ………(stopni)
Poszycie dachu:
a) blacha
b) dachówka
c) eternit
d) papa
e) beton
f) inne ………………………………...
Kierunki w których zwrócone są połacie dachu:
a) południe b) północ c) zachód d) wschód e) płd.-wsch. f) płd.-zach. g) płn.-zach. h) płn.-wsch.
Czy posiadasz projekt budowlany swojego budynku?
a) tak
b) nie
Instalacje OZE
Jaki rodzaj instalacji solarnej preferujesz?
a) instalacja fotowoltaiczna (produkcja energii elektrycznej)
b) instalacja kolektorów słonecznych (ciepła woda)
c) pompa ciepła (centralne ogrzewanie i ciepła woda)
Miejsce lokalizacji modułów (paneli) solarnych:
a) na dachu
b) na gruncie
c) inne …………………………..
Czy jest miejsce w budynku mieszkalnym na ulokowanie inwertera (przetwornicy) w przypadku instalacji
fotowoltaicznej proszę podać jakie:
a) tak …………………………………………………..
b) nie
Czy jest miejsce w budynku mieszkalnym na ulokowanie zbiornika solarnego na wodę w przypadku instalacji
kolektorów słonecznych, proszę podać jakie:
a) tak …………………………………………………..
b) nie
DEKLARUJĘ SWÓJ UDZIAŁ W PROGRAMIE BUDOWY INSTALACJI ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII
w ramach Projektu „Odnawialne źródła energii w Powiecie Przysuskim”.
…………...................................................................................
Miejscowość i data,
czytelny podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji Projektu „Odnawialne źródła energii w Powiecie
Przysuskim”. Wszystkie uzyskane dane z ankiet są chronione ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002r. Nr 101, poz. 926) i będą wykorzystane wyłącznie do celów niniejszego Projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze
mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………...…….......................................................
Miejscowość i data,
czytelny podpis