Załącznik nr 2 do uchwały Rady Miasta Legionowo z dnia 2010 r
Transkrypt
Załącznik nr 2 do uchwały Rady Miasta Legionowo z dnia 2010 r
Załącznik nr 2 do uchwały Rady Miasta Legionowo z dnia 2010 r. Wniosek o przyznanie stypendium naukowego dla studenta Imię i nazwisko kandydata do stypendium Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy E-mail Studia: licencjackie / magisterskie / inżynierskie* Pełna nazwa uczelni Adres uczelni Wydział: Kierunek studiów: Rok studiów: Średnia ocen w roku akademickim poprzedzającym termin złożenia wniosku o przyznanie stypendium naukowego …................................................. (data, pieczęć i podpis dziekana lub opiekuna roku) Opis działalności kandydata, o której mowa w §27 ust. 2 pkt 6 uchwały (w przypadku braku miejsca należy załączyć uzasadnienie na osobnej kartce jako załącznik) Który raz kandydat składa wniosek o przyznanie stypendium naukowego? pierwszy drugi trzeci więcej niż trzeci Lista innych stypendiów i funduszy, które kandydat otrzymuje / będzie otrzymywał w danym roku akademickim (należy wymienić poniżej) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium naukowego dla potrzeb prowadzenia postępowania związanego z przyznaniem tego stypendium, w tym również na umieszczenie ich na stronie internetowej. …............................................................... (data i czytelny podpis kandydata do stypendium) …........................................................... …................................................................ (data, miejscowość) (czytelny podpis / pieczęć wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić Załączniki: 1.Dokumenty (lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem) potwierdzające zaangażowanie w działalność, o której mowa w § 27 ust. 2 pkt 6 uchwały. 2.Opinia dziekana lub opiekuna roku lub kopia wniosku o taką opinię, jeśli mimo złożenia wniosku, opinii nie uzyskano.