KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
rok szkolny 2016 / 2017
Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………………………
klasa ..............
Data i miejsce urodzenia dziecka ...............................................................................................
Adres zamieszkania dziecka.........................................................................................................
Imiona rodziców /opiekunów prawnych/ .....................................................................................
Telefony kontaktowe do rodziców / opiekunów prawnych :
1. mama ...............................................................................
2. tata ...................................................................................
Bardzo prosimy o natychmiastowe uaktualnianie numerów powyższych telefonów.
Dodatkowe informacje o dziecku /choroby przewlekłe, alergie itp../ ......................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE RODZICA LUB PRAWNEGO OPIEKUNA
1.Ja niżej podpisana (y) oświadczam iż moje dziecko w roku szkolnym 2016/2017 będzie
odbierane ze świetlicy szkolnej przez rodziców :
Imię i nazwisko matki…………………………………….………………
Imię i nazwisko ojca……………………......................……………………
oraz z mojego upoważnienia przez następujące osoby pełnoletnie lub niepełnoletnie,
które ukończyły 13 rok życia.
Lp. Imię i nazwisko
1
2
3
4
5
6
7
8
Nr dowodu osobistego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ucznia i jego rodziców /prawnych
opiekunów zawartych w karcie zapisu dziecka do świetlicy szkolnej zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych(Dz.U.Z 2002r.nr101,poz.926 ze zm)
 W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu
dziecka do domu informacje w formie pisemnej należy przekazać
bezpośrednio do wychowawcy świetlicy.
 Zapoznałam /em się oraz akceptuję regulamin świetlicy.
Wrocław, dnia…………………
Podpis Rodzica /opiekuna prawnego……………………………..
OŚWIADCZENIE
Do świetlicy szkolnej w roku szkolnym 2016/2017 w pierwszej kolejności przyjmowane
sa dzieci :
-Rodziców samotnie wychowujących dziecko
-matek i ojców wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności ,całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnego życia
-umieszczone w rodzinach zastępczych
-kontynuujące naukę w kl. II ,III
-obojga Rodziców pracujących
Poniżej prosimy o zaznaczenie kryteriów, które Państwa dotyczą :
Tak
Nie
1 Rodzic samotnie wychowujący dziecko
2 Rodzic z niepełnosprawnością
3 Dziecko w rodzinie zastępczej
4 Dziecko kontynuujące naukę
5 Obojga Rodziców pracujących

Oświadczam ,że ja niżej podpisany / podpisana :
……………………………………………………………………………………………..
(Nazwisko i imię )
jestem zatrudniony / a w ………………………………………………………………………..
pełny / niepełny wymiar czasu pracy

………………………………………………………………………………………
( Nazwisko i imię )
jestem zatrudniony /a w ………………………………………………………………………
pełny/niepełny wymiar czasu pracy
 Oświadczam , że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym i składając je jestem
świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
 Niniejsze oświadczenie jest składane w oparciu o art. 75 & 2 Kodeksu postępowania
administracyjnego .Składający oświadczenie podlega rygorowi odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych zeznań na podstawie art.233 & 6 Kodeksu karnego.
……………………………
(miejscowość i data )
…………………………………
Podpis osoby składającej oświadczenie
Aby zgłosić dziecko do świetlicy na rok 2016/2017 należy:
1. Pobrać druk KARTY ZGŁOSZENIA DZIECKA. Rodzic lub opiekun może pobrać
kartę w świetlicy szkolnej ,w sekretariacie lub ze strony internetowej szkoły w
terminie od 12.05 do 31.05.2016 r.
2. Wypełnić pobraną KARTĘ ZGŁOSZENIA DZIECKA. Karta zawiera
podstawowe informacje o dziecku, oraz telefony kontaktowe do rodziców/opiekunów.
Informacje te stanowią podstawę przyjęcia dziecka do świetlicy oraz służą
zapewnieniu bezpieczeństwa.
Uwaga: wymagane jest oświadczenie o zatrudnieniu przez obojga rodziców lub
opiekunów. Jeżeli oświadczenie posiada informację o zatrudnieniu na czas
określony, na ten czas w danym roku szkolnym zostaje zapisany uczeń,
z możliwością kontynuacji w danym roku szkolnym po przedłużeniu stosownej
umowy lub zawarciu przez opiekuna prawnego/rodzica następnej umowy
.Oświadczenie dołączone jest do karty wpisu do świetlicy.
3.Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko, a ubiegający się o
przyjęcie dziecka do świetlicy w celu zapewnienia bezpieczeństwa proszony jest o
przedłożenie w zależności od sytuacji rodzinnej :
a. postanowienie sądu w sprawie ustalenia opieki nad dzieckiem, ograniczenia lub
pozbawienia praw rodzicielskich jednego z rodziców.
3. Złożyć wypełnioną KARTĘ ZGŁOSZENIA DZIECKA. KARTĘ NALEŻY
ZŁOŻYĆ W SEKRETARIACIE SZKOŁY W NIEPRZEKRACZALNYM
TERMINIE do 31.05.2016 roku.
4. Złożone dokumenty rozpatrzy komisja powołana przez Dyrektora Szkoły i sporządzi
listę dzieci przyjętych do świetlicy. Komisja kwalifikująca dzieci do świetlicy może
pozostawić bez rozpatrzenia karty zapisu oddane po terminie lub gdy były
niekompletne.
Wstępna lista zostanie opublikowana do 29.08. 2016 r.