oświadczenia - Szkoła Podstawowa im. T. Kościuszki w Goszycach

OŚWIADCZENIA
Poniżej zamieszczono wzory oświadczeń niezbędnych do potwierdzenia kryteriów
o których mowa w § 1 Uchwały Nr V/29/2015 Rady Gminy Kocmyrzów-Luborzyca z dnia 23
lutego 2015 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu
rekrutacyjnym do publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych
prowadzonych przez Gminę Kocmyrzów-Luborzyca:
1.
Oświadczenie o: zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, prowadzeniu
gospodarstwa rolnego, pobieraniu nauki w systemie dziennym.
2.
Oświadczenie rodziców/ca,
przedszkola/uczniem szkoły.
3.
Oświadczenie rodziców/ca o odprowadzaniu podatku dochodowego w Gminie KocmyrzówLuborzyca przez rodziców kandydata (od każdego z rodziców).
4.
Oświadczenie rodziców/ca o pozostawaniu rodziny pod opieką Ośrodka Pomocy Społecznej.
że
rodzeństwo
kandydata
jest
już
wychowankiem
Poniższe oświadczenia wypełniają rodzice dzieci spoza obwodu szkoły i rodzice dzieci 4-letnich.
OŚWIADCZENIE RODZICA
O ZATRUDNIENIU, PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ,
PROWADZENIU
GOSPODARSTWA
ROLNEGO,
POBIERANIU
NAUKI
W SYSTEMIE DZIENNYM
Imię i nazwisko matki
Imię i nazwisko ojca
Ja, niżej podpisany/a
legitymujący/a się dowodem
osobistym Seria i Nr
wydanym przez
będąc prawnym opiekunem
dziecka
(imię i nazwisko dziecka)……………………………………………………………………….
Zamieszkały/-a
(adres zamieszkania)
Oświadczam, że
/właściwe pokreślić/
:
Jestem zatrudniony/a
Prowadzę
gospodarczą
Prowadzę
rolne
działalność
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
gospodarstwo TAK, o pow. ………… NIE
Jestem osobą uczącą się w
systemie dziennym
TAK
NIE
TAK, o pow. ………… NIE
TAK
NIE
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
§ 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych
zeznań.
………………………….
(miejscowość i data)
………………………….
………………………….
(czytelny podpis matki)
(czytelny podpis ojca)
OŚWIADCZENIE RODZICA,
ŻE RODZEŃSTWO KANDYDATA JEST JUŻ WYCHOWANKIEM ODDZIAŁU
PRZEDSZKOLNEGO/UCZNIEM SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. T. KOŚCIUSZKI
W GOSZYCACH
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………..
legitymujący/a się dowodem osobistym Seria……… Nr …………………..
wydanym przez ..............................................................................................................................
będąc prawnym opiekunem dziecka ……………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
Zamieszkały/-a ...............................................................................................................................
(adres zamieszkania)
Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka uczęszcza do Szkoły Podstawowej im. T. Kościuszki
w Goszycach:
Imię i nazwisko
oddz. 0
klasa
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
§ 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych
zeznań.
………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………………………
(czytelny podpis rodzica)
OŚWIADCZENIE O ODPROWADZANIU PODATKU DOCHODOWEGO
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………..
legitymujący/a się dowodem osobistym Seria……… Nr …………………..
wydanym przez ..............................................................................................................................
będąc prawnym opiekunem dziecka ……………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
Zamieszkały/-a ...............................................................................................................................
(adres zamieszkania)
oświadczam, że odprowadzam podatek dochodowy w Gminie Kocmyrzów-Luborzyca
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
§ 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych
zeznań.
………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………………………
(czytelny podpis rodzica)
OŚWIADCZENIE RODZICA O POZOSTAWANIU RODZINY POD OPIEKĄ
OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………..
legitymujący/a się dowodem osobistym Seria……… Nr …………………..
wydanym przez ..............................................................................................................................
będąc prawnym opiekunem dziecka ……………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
Zamieszkały/-a ...............................................................................................................................
(adres zamieszkania)
oświadczam, że moja rodzina pozostaje pod opieką Ośrodka Pomocy Społecznej.
Dodatkowe informacje o trudnej sytuacji rodziny /wielodzietność, niepełnosprawność, samotne
wychowywanie dziecka, itp./ ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………….………………….
………………………………………………………………………………………….…………….
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233
§ 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych
zeznań.
………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………………………
(czytelny podpis rodzica)