Y+tfrR,?lt\fr ...?E!,icttNiK .. a:.!` JI(aJi

Y+tfrR,?lt\fr ...?E!,icttNiK .. a:.!` JI(aJi

wz6R
OSWIADCZENIE
r'
...,onia.(i5:e!.?.tii&
(miejscowoSd)
uwaga:
1. Osobaskladaj4caoswiadczenieobowi4zanajest do zgodnegoz prawd4 starannegoi zupetnegowypelnie_
nia kazdej z rtbryk2. Je:eli poszczeg6lnerubryki nie znaiduj4w konkretnymprzypadkuzastosowania,naleiy wpisad,,nie doty_
3. Osoba skladajqcaoswiadczenieobowiEzanajest okresli6 przynale2nos6poszczeg6lnychskladnik6wma_
jajkowych, dochod6w i zobowiezai do majqtku odrebnego i majQtkuobietego malzeiskq wsp6lno5ciqmajqtkow+
4. Oswiadczeniemaj4tkowedotyczymajqtkuw kraju iza granice.
5. Oswiadczeniemaj4tkoweobeimujer6wnie2wierzytelno6cipienie:ne.
5. W czesci A o6wiadczeniazawartese infofmacieiawne, w cze6ci B za6 informacjenieiawnedotycz4ceadskladajecegoo6wiadczenieoia2 miejscapolo2enianieruchomosci.
resu zamieszkania
czESe
A
Ja, nl2ejpodpisany(a),
.. a:.!' JI(aJi
Y+tfrR,?lt\fr...?E!,icttNiK
(imiorai nazwiskooraznazwiskorodowe)
urodzony(a)'..''.'''']'q'.'.''1'o',.''''']'a}.6.''t'.''.''........''''*..''''.'''.'|'f.'+!t.L2't*
pa zapazraniusie z przepis:rnilstawy z dnia 2'l sierpnia1997r. o ograniczeniuprowadzeniadzialalnoscigo(Dz.U. Nr 106, pol.679,z 1998r. Nr 113,poz.715i Nr 162,
prze: osobypeini4cefunkcjepubliczne
spodarczej
paz 1126,z 1999| Nr 49, poz.483,z 2000r. Nr 26, poz.306 orazz 2002r. Nr 113,poz 9A4i Nt 214,poz 1806)oaz
ustawyz dnia 8 ma.ca 1990r. o sarnoz4dziegrninnym(Dz.U. z 2AA1t. Nt 142, paz.1592 otaz z 2042t Nr 23,
p a z . 2 2 AN, M 6 2p o z . 5 5 8N
, r 1 1 3 ,p o z 9 8 4 ,N r ' 1 5 3p, o z . 1 2 7 i ,N r 2 A 0 ,p o z .1 6 8 8i N r 2 1 4 , p a . . 1 8 0 6 )z,g o d n i e
lub stazai.-zsalq usiawyoswiadczam,ue posiedarnwchodz4cew sklad maize6skieiwsp6lno6cimaja,tkowej
nowia-ce
moj majatekodf€bny:
l.
Zascbyprenr€2nel
- Srodkipienie:nezgro.,radzone
w waluciepolskjej:
- 6rcdkjpierig:nezgromadzcne
w welucieobcel:.......
! i-8.....N.T,...1.:1
)/
- papiery
..........
....................Nre......OPnQ.i...............
wartosciower
rolnei
3. Gospoderstwo
.......r&
rodzajgospodarsi.r,/a:
.-.....-.......-..-........
o wadosci:
rodzajzabudowy:........(ytur PIds,,t.
w rokuubieglympzych6d j doch6dw wysokosci:
Z tegotytuluosiqgnqiem(elam)
4- lnnenieruchomosci:
r\irl:
ll'tni.
1
powiezchnia.
q ul prawny:
..--........
t.
posiadamud,zl:iyw::o,ilillli
j,,eii:jfl.irZir"i":]l*l*"::1*
wiQkszyni210%udzial6wwspolce: .... ....
udzialyte stanowiepakiet
..
doch6dw wysokosci:
w rokuubieglym
Z tegoMuluosiqgnalem(etam)
pakietwiekszynL 10%akciiwsp6lce:
akcjete stanowiE
doch6dw wysokoscj:..
w rokuubieglym
Z tegot!.tuiuosiqgnAlern(glam)
do jego majatkuodrebnego)od Skar(nabylm6j maizonek,z wyl4czeniemmienia p.zynaleznego
Nabylem(am)
bu Padstwa,innej pa6stwowejosoby prawnej,jednosteksamozqdu terytorialnego,ich u'viazk6wlub od komunalnejosoby prawnejnastep!.iqcemienie,kt6re podlegalozbyciu w drodze pzetargu - naleZypodadopis mie-
OV
(nale:ypodicjormQp€wnq i p.zedmiotdzralalnosci):
...
gospodarcza?
dz'alalnos6
L Prowadze
r-{Y!1.!1....
ryr.q......{
- osobiScie.-.-.........
-,-^^l^ia
? innwmi ^.^hrmi
w foku ubieglympzych6di dochddw wysokosci:
Z tegotytuluosiqgnalem(elam)
gospodarcze
lub jestem pe edstawicielem,pelnomocnikiem takiej dzialainosci
2. ZaeEdzam dzialainoscje
- -.(nalezypodacfofmeprawr4 i przedmiotdzialalros_ci):
- osobiscie
t€....D.anC.?.1|.
.......................................................i1.
w rokuubiegtymdoch6dw wysokosci:.
osiqgnqlem(elam)
Z tegoty'tutu
v.
(nazwa,
spotki):
...... ... NI-g:.. .Dam-C.?.ilsiedzjba
1.wspoikachhandlowych
-jesremczlonkjem
zaz4du (od kledy):
- iestemczlonkiem
radynadzorczej(od kiedy):-. ..
-jestem czionkjem
komisiirewizyjnej(od kjedy): . ...... .-.. .... ... ..- ...w rokuubieglymdoch6dw lvysokoscj:
z tegot)rtutuosiEgnalem(elam)
2. W sp6idzieiniach:
. Q.a.(-1.(.2.1'l
N.rl--...
-jestem czlonkierrzarzAdu(od kjedy):
-jestem czlonkiem
(od KEoy):
radynadzorczeF
-jestem czlonkiem
komisjirewizyjnej(od kiedy):. -.. .. ... ... .....-..-.
w rokuubieglymdoch6dw wysoko6ci:
Z tegolytuluosiqgnqlem(etam)
prowadz4cych
dzialalno6igospodarcz4
3. W fundacjach
...............
l-v.re....Daft921.
-jestem czlonkiem
zaz4du (od kiedy):
-jesiem czlonkiem
radynadzorczej(od kiedy):.
c)t
4
- jestemclonkiemkomisjirewizyinej(od kjedy):.-.............
w roku ubiegf/mdoch6dw wysokoscii..
Z tego! uluosiEgn4tem(elam)
v t.
lx.
nale2y
sktadnikjmieniaruchomegoo warto6ci po$/y2ej1O0OOziotych(w p.zypadkupojazd6wmechanicznych
X.
Zobo\iqzania pienie2neo wartosci powy2ej 10 0OOzlictych,w tym zaciqgniete ktredw i pozlczki oraz warunki'
najakichzostaiyudzielone(wobeckogo, w zwi4zkl]z iakim zdatzeniem,w Jakiejwysokosci):...
AirE..
..