Plik źródłowy

MAJATKowE
oSwnoczENrE
w6jte, zast€pe,'wrfjta, sekreterze gminyr srr*rbnika gminy, kierownika jednostki
organizacyjnej gminy,
@
{r, is{t;o r:/t:
^"""iililFlti;;3Ti"""'
Uwaga:
1. Osoba skladajqca o5wiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego izupelnego
wypelnienia ka2dej z rubryk.
2. Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znajduje w konkretnym przypadku zastosowania, nale2y wpisa6
"nie dotyczy".
3. Osoba sktadajqca oSwiadczenie obowiqzana jest okre5lid przynale2no66 poszczeg6lnych
skladnik6w majEtkowych, dochod6w i zobowiqzafi do majqtku odrqbnego i majEtku objgtego
mat2ef skq wsp6l no6ciq majqtkowq.
4. O5wiadczenie maj4tkowe dotyczy majEtku w kraju i za granicE,
5. O6wiadczen ie m aj4tkowe obej m uje r6wn ie2 wierzyte InoSci p ien iq2ne.
6 . W czg5ci A o6wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czq6ci B za6 informacje niejawne
dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego o6wiadczenie oraz miejsca polo2enia
nieruchomo6ci.
czEseA
Ja, niZejpodpisany(a),
(imiona i nazwisko oraz naalisko rodowe)
urodzony(a)';7 /(
( 95; 1 .
w ,ititt= (r.'4(4:
pozapoznaniusiq z pzepisami ustawy zdnia 21 sierpnia1997 r. o ograniczeniuprowadzeniadzialalnoSci
gospodarczejpuez osoby pelniqcefunkcjepubliczne(Dz. U. Nr 106, po2.679, z 1998 r. Nr 113, poz.715
i Nr 162, poz. 1126,z 1999r. Nr 49, poz.483,z 2000 r. Nr 26, poz.306oraz 22002 r. Nr 113,poz.984 i Nr
214, poz 1806)oraz ustawyz dnia 5 czerwca1998 r. o samorzqdziepowiatowym(Dz. U.22001 r. Nr 142,
p o z .1 5 9 2 o r a z z 2 O 0 2
, r 1 1 3 , p o 2 . 9 8 4N
, r 1 5 3 ,p o z .1 2 7 1 ,N r 2 0 0 ,p o z .
r . N r 2 3 , p o 2 . 2 2 0N
, r62,poz.558N
1688 i Nr 214, poz. 1806),zgodniez arl.25c tej ustawy oSwiadczam,2e posiadamwchodzqcew sklad
matzenskiejwspolnoScimajqtkowejlub stanowiqcemoj majqtekodrgbny:
t.
Zasobypienigzne:
- Srodkipienigznezgromadzonew waluciepolskiej:. .. .tf.I:
na kwote
'-/r,rt7(
//
il,
/
1.Domo powierzchni:.. 'ftf.fi
tytutprawny:
i. ftj"'.r1,..Q..r:l'/.t:/;2
ffi2,o wartoSc
ff;:
2. Mieszkanieo powierzchni:.........:.
m2,o warto5ci: ......:.
::;a
tytutprawny- -fl,:'( tL,{.i',
3. Gospodarstworolne.
, powierzchnia:
rodzalgospodarstwa:././i.tl....A./.qfr/--('(-'-,/......
o wartoSci:.....
przych6di doch6dw wysokoSci:
w roku ubiegNym
Ztego tytutuosiqgn4Nem(qlam)
4. lnne nieruchomoSci:
oowieechnia:
......../:,.A.v.l4..c-'.!.:-.--....-..'.......
o wartosci:
.t,:f,:(1e.:-lt.-'--.2.fl.sy'.-'-y'.1((!-(/t2
"""
.....rn,.:.I2l4.51Q...
tytufprawny:
il.
Posiadamudzialyw sp6lkachhandlowych- nalezypodacliczbei emitentaudzial6w:
udzialyte stanowiqpakietwiekszyniz 1o%udzial6ww spolce:....n/!::....{/i:*.y'.m/""""""""""""""
( iV"
""""""
w rokuubieglymdoch6dw wysokolci: -...-./.z a: l !r'f-r: ('i 2
z tegotytuluosiqgnqlem(dam)
" """"""'
doch6dw wysokolci --..../2:.("?4't/
w rokuubieglym
Z tegotytufuosiagnalem(elam)
tv.
Posiadamakcjew sp6lkachhandlowych- nale2ypoda6liczbeiemitentaakcji:
. ,1 / . . . , . t
akciete stanowiepakietwiekszyniz 10%akcjiw sp6lce:
.,1 :J'..rt,.
v.
(nabylm6j matzonek,z wylqczeniemmieniapeynaleznegodo jego majatkuodrebnego)od
Nabylem(am)
ich zwiEzk6wlub od
Skarbupanstwa,innejpansfuowejosobyprawnej,jednosteksamorzeduterytorialnego,
mienie,kt6re podlegalczbyciuw drodzepzetargu - nalezypodac
komunalnejosobyprawnejnastepujAce
od kogo:.......'....
opismieniaidatg nabycia,
/t/
vt.
1 . prowadzgdziatalno5cgospodarcz{ (nalezypodacformg prawnEi przedmiotdzialalnoSci):
'/
_
/1/t
.t.J-"..,
L./L 77. ( 1:,
/,"/,/
- osobiscie
..n/( ....C(-\.1?l{.2',1
- wsp6lniez innymiosobami .fr 1.(
.
.
-/ /
' ""
. .d.(.!..)L..7:('('2/:
" '
( t',,,'
w rokuubieglympzychod i dochodw wysokoSci:...../i:.(.- ...(/-r''.v.*:
Z tegotytutuosiqgndem(elam)
/
-t,
takie,dzialalnosci
gospodarcze
lubjestempeedstiawicielem,_pelnomocnikiem
dziatalnosciq
2. Zanqdzam
formeprawnqi pzedmiotdziatalnosci):"L'l''t"""'2(e"tV t ?^?'"'
(nafeiypodaC
- osobiscie
-...c4;.'.lr
....2?./.r.'-..
- wspolnie
osobami. nt.t..- ..t/.'tt-firu'{
z innymi
I
"
"
""
sci:""'1:?/'C'" "'r'y':{'V
doch6dw wysoko
w rokuubieglym
Z tegotytuluosiqgndem(elam)
"
" '
*
v.
s 96||(i):. .r2'L""""Ck:-l:f
(nazwa,
siedziba
handlowych
1. W spolkach
i'7: " "
- jestemczlonkiem
'./.?...f....."k/:""fr-(ii
zazEdu(odkiedy):...'............
"
""""
'
"
-i",;;;;;; ;;;;;;;";il;";;' ;;,') ')[Yi:il'
- jestemczlonkiem
(odkiedy): .. .r'/t"(""""'/-""(z7t i;r
komisjirewizyinej
doch6dw wysokosci:
w rokuubieglym
" "/'Z!" " "9k:7(
ztego\ uluosiqgnelem(etam)
?:
' *:l*ii":ll:l.l'n,t. qro
- jestemczlonkiemzarz4du(od kiedy): . .....111-r-..""'a('a'*'/r'?r1"
"
" ""'
-r;";;;;;;;;;;;;;;;'"i,;;-;;;,,
;,;" ;l-.+,),
-.i"""'*.".'"'*".ii.**o,l""i(;;;D.....;,.|:-,|.",/,'ii.
:
1ci:......11.:lr:!.....t-/1.?.:.
w wysoko
doch6d
w rokuubiegtym
osiEgn4lem(*ram)
Z tegotytutu
/:............
/
czEscB
powy2szeoSwiadczenieskladam Swiadomy(a),iz na podstawie art. 233 $ 1 Kodeksu karnego za podanie
niepiawdylub zatajenieprawdygrozi kara pozbawieniawolnoSci'
c;'4.'h'/r' z
/(-",t.:':.1..a;1y;(c," !(.:
(miejscowose'data)
Niewla5ciweskreSlic.
wytw6rczejw rolnictwiew zakresie produkcji roSlinnej
f.ri" Ooty"zy dziaNalnoSci
i zwierzqcel,w formie i zakresiegospodarstwa.rodzinnego.
Ini mieszkaniowych.
Nie doty-czy rad nadzorczych s poNdzie