Międzynarodowy Konkurs Muzyki Kameralnej

Print Form
Międzynarodowy Konkurs Muzyki Kameralnej
Częstochowa, 14 - 18 X 2013 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
1. Dane osobowe uczestników / Personal data
Imię i nazwisko / Name and First name
Imię i nazwisko / Name and First name
Instrument / Instrument
Instrument / Instrument
Data i miejsce urodzenia / Date and place of birth
Data i miejsce urodzenia / Date and place of birth
Obywatelstwo / Nationality
Obywatelstwo / Nationality
Adres korespondencyjny / Mailing address
Adres korespondencyjny / Mailing address
Telefon kontaktowy / Mobile phone
Telefon kontaktowy / Mobile phone
Adres e-mail / e-mail address
Adres e-mail / e-mail address
Wykształcenie muzyczne / Music education
Wykształcenie muzyczne / Music education
Pedagodzy prowadzący / Guide teachers
Pedagodzy prowadzący / Guide teachers
2. Tytułu i kompozytorzy repertuaru konkursowego wraz z czasem trwania każdego utworu / Repertoire
I ETAP
1._______________________________________________________________________ czas/duration_________
__
2._______________________________________________________________________ czas/duration_________
II ETAP
1._______________________________________________________________________ czas/duration_________
2._______________________________________________________________________ czas/duration_________
Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem Międzynarodowego Konkursu Muzyki Kameralnej w Częstochowie. Jednocześnie wyrażam
zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych, jak również publikowanie danych i swojego wizerunku w internecie, prasie,
radiu i telewizji zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. 133/97, poz. 883)
__________________________________
Miejscowość i data / Place and date
_______________________________
Czytelny podpis / Signature
______________________________
Czytelny podpis / Signature