kliknij tu

XI Półmaraton Węgorza
WĘGORZEWO, 2 maja 2015
Karta zgłoszeniowa (Entry Form)
Nazwisko (Last
Name)
Imię (First Name)
Data urodzenia
(Date of birth)
Kraj-Klub (Countryclub)
Pełny adres (Adress
of living)
Wpisz kategorię dodatkową
#Błąd
S-Najlepsza zawodnik/czka służb mundurowyc
W-Najlepszy Węgorzewianin/Węgorzewianka
#Błąd
rocznik/year of birth
Płeć
(Sex)
#Błąd
Telefon kom.(Mobile)
Oświadczam że zapoznałem/am się z regulaminem imprezy oraz, że jestem zdolny/a do udziału
w zawodach i startuję na własną odpowiedzialność.
Podpis/Signature
Niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych osobowych zawartych w kuponie zgłoszeniowym ( zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97 r o ochronie danych
osobowych Dz.Ust. nr 133) przez Ośrodek Sportu i Rekreacji w Węgorzewie i podmioty współpracujące do celów organizacyjnych.
Podpis/Signature