Zbiorcza informacja o sytuacji materialnej rodziny ucznia

Załącznik Nr 1 do wniosku
o przyznanie stypendium szkolnego
Zbiorcza informacja
o sytuacji materialnej rodziny ucznia ubiegającego się
o stypendium szkolne
w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
I.
Imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia
...........................................................................................................................................
PESEL....................................................Seria i nr dowodu osobistego.............................
NIP.....................................................................................................................................
II.
Miejsce zamieszkania (dokładny adres) ...........................................................................
............................................................................................................................................
Telefon stacjonarny .................................. Telefon komórkowy.....................................
III.
Lp.
1. Wykaz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Imię i nazwisko
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
wnioskodawca
Status zawodowy*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
* należy wpisać - pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący działalność gospodarczą, prowadzący gospodarstwo rolne
2. Źródła dochodu netto** w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku:
Lp.
Rodzaj dochodu
1.
Wynagrodzenie ze stosunku pracy
2.
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia
przedemerytalne
3.
Zasiłek dla bezrobotnych
4.
Stałe zasiłki z pomocy społecznej (zasiłki okresowe)
5.
Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego (z wyjątkiem jednorazowych)
6.
Zasiłek lub świadczenie pielęgnacyjne
7.
Alimenty i świadczenia alimentacyjne
8.
Dodatek mieszkaniowy
Kwota w zł (netto)
9.
Dochody z gospodarstwa rolnego
10.
Dochody z działalności gospodarczej
11.
Umowy o dzieło lub zlecenia
12.
Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych
13.
Inne dochody (wymienić jakie) …………………………………………...
Dochód razem
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie
** dochód netto wyliczony w oparciu o dokumenty potwierdzające wysokość miesięcznych przychodów członków mojej rodziny zgodnie
z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. nr 175 poz. 1362)
Oświadczam, że nikt z członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym nie
uzyskuje innych dochodów niż wyżej wymienione.
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..............................................
(miejscowość, data)
...........................................................
(czytelny podpis jednego z rodziców,
opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia)
Pouczenie
Dokumentami niezbędnymi do ustalenia sytuacji dochodowej osoby lub rodziny są:
- Zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia zawierające informację o wysokości
potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i
ubezpieczenie społeczne w części finansowanej przez ubezpieczonego.
- Aktualna decyzja organu rentowego przyznającego rentę lub emeryturę/odcinek renty.
- Decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o przyznaniu świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku
przedemerytalnego.
- Decyzja starosty lub zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o osobach bezrobotnych.
- Zaświadczenie lub decyzje organów przyznających świadczenia pieniężne o charakterze stałym lub okresowym,
np. zasiłki rodzinne, okresowe, zaliczki alimentacyjne, wypłaty alimentów przez komornika, świadczenia
opiekuńcze, dodatki mieszkaniowe itp.
- Wyrok zasądzający alimenty lub oświadczenie w tym zakresie.
- Zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych.
- Zaświadczenie Urzędu Skarbowego lub oświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności
gospodarczej, o której mowa w art. 8 ust. 5-8 ustawy o pomocy społecznej.
- Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia,
umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych
(usług rolniczych) zawierające informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych,
składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne w części finansowanej przez ubezpieczonego.
- Zaświadczenie z uczelni rodzeństwa ucznia o pobieraniu/nie pobieraniu stypendium.
- Inne dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji dochodowej osoby lub rodziny.