WN. O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO

WNIOSKODAWCA
...................................dnia............................
Nazwisko i Imię / Jednostka: ...........................................................................
Adres: ...............................................................................................................
Telefon: .................................................
E-mail: ...................................................
Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim
ul. Jana Głogowskiego 3/5
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO OCHRONIE
Na podstawie art. 8 i 12 ust. 1 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie,
udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko
z dnia 3 października 2008 r. (Dz. U. z 2016 r., poz. 353) zwracam się z prośbą
o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
................................................................................................................................................................
szczegółowy zakres Ŝądanych danych
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
okres, który Ŝądane dane winny obejmować
................................................................................................................................................................
dodatkowe informacje, które umoŜliwią identyfikację Ŝądanych danych
................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
 KSEROKOPIA  INNE (JAKIE.......................................................................................................)
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
 Przesłanie informacji pocztą na adres** .........................................................................
...........................................................................................................................................
 ODBIÓR OSOBIŚCIE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
WYRAśAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z USTAWĄ O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Z DNIA
29.08.1997 R. (DZ. U. NR 133, POZ. 883 Z PÓŹNIEJSZYMI ZMIANAMI).
......................................................
PODPIS WNIOSKODAWCY
* PROSZĘ ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE POLE
** Wypełnić jeśli adres jest inny niŜ podany wcześniej
UWAGI:
1.
Za wyszukiwanie, przekształcanie informacji, sporządzanie kopii dokumentów lub danych oraz ich przesłanie, organ administracji
pobiera opłaty zgodnie ze stawkami określonymi w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 12 listopada 2010 r. w sprawie opłat za
udostępnianie informacji o środowisku (Dz. U. z 2010 r., nr 215, poz. 1415).
2.
Udostępnienie informacji następuje bez zbędnej zwłoki, nie później niŜ w ciągu miesiąca od dnia otrzymania wniosku. Dopuszcza się
przedłuŜenie tego terminu do dwóch miesięcy ze względu na stopień skomplikowania sprawy.
3.
Organ administracji moŜe odmówić udostępnienia informacji o środowisku i jego ochronie, jeŜeli: wymagałoby to dostarczenia dokumentów lub
danych będących w trakcie opracowywania; wymagałoby to dostarczenia dokumentów lub danych przeznaczonych do wewnętrznego
komunikowania się; wniosek jest w sposób oczywisty niemoŜliwy do zrealizowania; wniosek jest sformułowany w sposób zbyt ogólny.
WŚ-4-III