Zlecenie na wykonanie badań z zakresu mikrobiologii klinicznej np

…………………………………………………………..
Dane zleceniodawcy instytucjonalnego (nazwa, adres,
NIP, REGON) pieczątka firmowa / informacje dot.
odbioru wyniku
Dyrektor
Wojewódzkiej Stacji SanitarnoEpidemiologicznej we
Wrocławiu
ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ przez Oddział Mikrobiologii Wojewódzkiej Stacji
Sanitarno-Epidemiologicznej we Wrocławiu, 50-209 Wrocław ul. Składowa 1/3,
tel. 071 328-70-55
Kod próbki *
Data i godzina przyjęcia próbki,
podpis osoby przyjmującej *
Kod metody, numer i data wydania *
Nazwisko i imię pacjenta (proszę wypełnić dużymi literami) lub numer identyfikacji
Płeć
pacjenta /szczepu bakteryjnego przy braku innych danych
(wpisać właściwe M lub K)
PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
Data urodzenia
Adres pacjenta, telefon
Data i godzina pobrania
próbki
Informacja dla pacjentów wykonujących badania do celów sanitarno-epidemiologicznych. Proszę zakreślić
właściwe: chory, ozdrowieniec, nosiciel, styczność, zdrowy- badanie I, II, III
Usługi zlecone wykonane zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. – Przepisy wprowadzające ustawę o finansach publicznych
(Dz. U. Nr 157 poz. 1241 z dnia 24.09.2009 r.) *
Informacja dla pacjentów wykonujących badania w kierunku HIV (w miejscu imienia, nazwiska, adresu) można podać
następujące dane: inicjały, hasło, obywatelstwo, miejsce stałego pobytu lub dane wraz z nr PESEL.
Zlecam wykonanie następujących badań (należy podać zakres badania i rodzaj materiału)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Istotne klinicznie informacje o pacjencie ………………….……………………………………
Informacje dot. pobrania próbki, dane osoby pobierającej ………………………………………….
Dane osobowe podaję w celu wykonania powyższych badań. Mogą być one udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym
przez przepisy prawa. Administratorem danych będzie Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna we Wrocławiu. Mam
prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych Dz. U. z 2016, poz. 922). Wyrażam zgodę na przetwarzanie wyników do celów statystycznych w warunkach zachowania
poufności i ochrony danych osobowych. Wyrażam zgodę na niepodawanie niepewności na wyniku. Wyrażam zgodę na metody
badawcze stosowane w Oddziale Mikrobiologii oraz wycenę wykonanego badania wg cennika Wojewódzkiej Stacji SanitarnoEpidemiologicznej we Wrocławiu. Oddział Mikrobiologii nie uczestniczy w poborze i transporcie próbek. Próbki dostarczone
przez zlecającego są pobrane zgodnie z instrukcją pobierania i transportu materiału do badań mikrobiologicznych dostępnej w
Oddziale Mikrobiologii oraz na stronie internetowej http://wssewroclaw.pis.gov.pl Klient ma prawo do złożenia skargi,
reklamacji w czasie 14 dni od daty zakończenia badania. Klient ma prawo uczestniczyć w badaniu jako obserwator po uzyskaniu
pisemnej zgody Kierownika Oddziału Mikrobiologii. Zmiana treści zlecenia wymaga formy pisemnej. Oddział Mikrobiologii
przyjmuje jako standardowe zastosowanie swoich wyników w lecznictwie i/lub profilaktyce oraz przeznaczenie - na użytek
zlecającego i/lub własny pacjenta.
Informacje dotyczące przeglądu całości zlecenia w tym
przeglądu próbki Zlecenie i próbka zaakceptowane do
badania / Zlecenie i próbka nie zostały zaakceptowane do
badania lub inne* (niepotrzebne skreślić)
Decyzja, podpis osoby przeprowadzającej przegląd zlecenia*
Podpis pacjenta i/lub zleceniodawcy i/lub lekarza zlecającego badanie
* wypełnia pracownik WSSE
FM-33/PM-05 (aktualizacja na dzień 14.07.2016 r.)
strona/stron 1/1