karta identyfikacyjna uczestnika konkursu

Konkurs na opracowanie koncepcji architektonicznej i plastycznej zadania
– budowa Osiedlowego Domu Kultury na osiedlu „Piaski”
załącznik nr 6 do Regulaminu konkursu
KARTA IDENTYFIKACYJNA
UCZESTNIKA KONKURSU
Miejsce składania karty: Urząd m.st. Warszawy
Urząd Dzielnicy Bielany
Wydział Zamówień Publicznych dla Dzielnicy Bielany
ul. Schroegera 90, pok. nr 5,
01-824 Warszawa
Sposób składania: wraz z pracą konkursową
w zamkniętej kopercie z napisem „KARTA”
Dane identyfikacyjne Uczestnika(ów) konkursu:
Sześciocyfrowy numer
rozpoznawczy nadany
pracy konkursowej:
Nazwa uczestnika(ów) konkursu*:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
REGON: ......................................................... NIP: ...............................................................
Adres siedziby, telefon, fax, e-mail:
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nazwa banku i nr rachunku bankowego Uczestnika konkursu, na który naleŜy wpłacić
(przelać) ewentualną nagrodę:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................
miejscowość, data
.................……………………………………………….
podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
uczestnika(ów) konkursu
* w przypadku Uczestników konkursu wspólnie biorących udział w konkursie naleŜy podać dane wszystkich
Uczestników konkursu