załącznik z-dgo-1 składany wraz z deklaracją dgo

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
ZAŁĄCZNIK Z-DGO-1 SKŁADANY WRAZ Z DEKLARACJĄ DGO-1
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
SKŁADANA PRZEZ:
- WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY,
- WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY,
A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
MIEJSCE SKŁADANIA:
NAZWA ORGANU, KTÓREMU SKŁADANA JEST DEKLARACJA:
URZĄD MIEJSKI W BIELSKU-BIAŁEJ
PREZYDENT MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a § 1 pkt 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w związku z art. 6n ust. 1 i art. 6q ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach.
I.
OKREŚLENIE DEKLARACJI, KTÓREJ DOTYCZY ZAŁĄCZNIK
1.
pierwsza deklaracja
z dnia
____-____-________
(dd/mm/rrrr)
2.
zmiana danych / korekta deklaracji
z dnia
____-____-________
(dd/mm/rrrr)
II.
DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI
3.PESEL
III.
4. NIP
NIERUCHOMOŚĆ, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA
III.1.
ADRES NIERUCHOMOŚCI W BIELSKU-BIAŁEJ, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA
5. ulica (pełna nazwa)
6. nr domu
7. nr lokalu
8. nr działki/działek; obręb (należy wypełnić, w przypadku, gdy nie wypełniono poz. 6 ) lub informacja określająca położenie nieruchomości
III.2.
INFORMACJE DOTYCZĄCE OSÓB ZAMELDOWANYCH ORAZ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH BUDYNEK
9.
ŁĄCZNA LICZBA OSÓB ZAMELDOWANYCH W BUDYNKU………………………………………..
10.
ŁĄCZNA LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH BUDYNEK………………………………………………
A.
LOKALE ZAMIESZKAŁE W BUDYNKU (proszę wpisać żądane dane w oparciu o FORMULARZ A)
11.
14.
ŁĄCZNA LICZBA LOKALI ZAMIESZKAŁYCH W BUDYNKU………………………………………
12.
W TYM:
ŁĄCZNA LICZBA GOSPODARSTW 7 I WIĘCEJ OSOBOWYCH…………………
LICZBA STRON FORMULARZA A:
………………………………………………
13.
ŁĄCZNA LICZBA OSÓB WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTW 7 I WIĘCEJ OSOBOWYCH………………......
B.
LOKALE MIESZANE W BUDYNKU (proszę wpisać żądane dane w oparciu o FORMULARZ B)
15.
18.
ŁĄCZNA LICZBA LOKALI MIESZANYCH W BUDYNKU…………………………………………..
16.
W TYM:
ŁĄCZNA LICZBA GOSPODARSTW 7 I WIĘCEJ OSOBOWYCH…………………
LICZBA STRON FORMULARZA B:
………………………………………………
17.
ŁĄCZNA LICZBA OSÓB WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTW 7 I WIĘCEJ OSOBOWYCH……………………
C.
LOKALE UŻYTKOWE W BUDYNKU, NIE UJĘTE W DEKLARACJI DGO-1 (proszę wpisać żądane dane)
19.
ŁĄCZNA LICZBA LOKALI UŻYTKOWYCH W BUDYNKU………………………………………..
LP
NR
LOKALU
IMIĘ I NAZWISKO GŁÓWNEGO
NAJEMCY/WŁAŚCICIELA LOKALU
NAZWA FIRMY ORAZ INFORMACJA
O RODZAJU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
1.
2.
3.
4.
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI STRONA 1 Z 2
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, POLA CIEMNE URZĄD. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
III.3.
INFORMACJE DODATKOWE I UWAGI DOTYCZĄCE BUDYNKU LUB MIEJSCA GROMADZENIA ODPADÓW
20.
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
IV.
OŚWIADCZENIE/A I PODPIS/Y SKŁADAJĄCEGO/YCH DEKLARACJĘ
21. *Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością.
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY SKŁADAJĄCEJ I PODPISUJĄCEJ DEKLARACJĘ: ....................................................................
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY SKŁADAJĄCEJ I PODPISUJĄCEJ DEKLARACJĘ: ...................................................................
.....................................................
(miejscowość i data)
V.
......................................................................................................
(podpis/y)
ADNOTACJE URZĘDOWE
Sprawdzono pod względem formalnym
data...........................................podpis..............................................
OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE SPOSOBU WYPEŁNIENIA ZAŁĄCZNIKA Z-DGO-1 DO DEKLARACJI DGO-1 O WYSOKOŚCI
OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
W załączniku Z-DGO-1 należy wpisać dane z formularza A i/lub formularza B. Załącznik Z-DGO-1 należy złożyć
wraz z deklaracją. Natomiast właściciel nieruchomości przechowuje formularze A i B dla celów kontrolnych przez
okres pięciu lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym upłynął termin płatności ostatniej raty opłaty.
CZĘŚĆ II
Ad 3,4. Jeżeli składający deklarację jest osobą fizyczną należy podać PESEL, jeżeli składający deklarację jest osobą
prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej należy podać NIP.
CZĘŚĆ III
Ad 9. Należy uwzględnić osoby zameldowane na okres stały oraz okres tymczasowy.
Ad III.2.A. LOKALE ZAMIESZKAŁE – lokale, w których zamieszkują mieszkańcy.
Ad III.2.B. LOKALE MIESZANE – lokale, które w części stanowią nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy,
a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne.
Ad III.2.C. LOKALE UŻYTKOWE– lokale, w których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. Należy
wypełnić tabelkę danymi lokali użytkowych, dla których złożono lub należy złożyć deklarację DGO-2.
CZĘŚĆ IV
Ad 21. W przypadku, gdy deklarację oraz załącznik składa:
-osoba fizyczna – podpis danej osoby,
-osoba prawna i jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej – podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych
do reprezentowania danego podmiotu,
-pełnomocnik - podpis pełnomocnika.
Art. 56 Kodeksu karno skarbowego:
„§ 1. Podatnik, który składając organowi podatkowemu, innemu uprawnionemu organowi lub płatnikowi deklarację
lub oświadczenie, podaje nieprawdę lub zataja prawdę albo nie dopełnia obowiązku zawiadomienia o zmianie
objętych nimi danych, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo
karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie.
§ 2. Jeżeli kwota podatku narażonego na uszczuplenie jest małej wartości, sprawca czynu zabronionego określonego
w § 1 podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych.
§ 3. Jeżeli kwota podatku narażonego na uszczuplenie nie przekracza ustawowego progu, sprawca czynu zabronionego
określonego w § 1 podlega karze grzywny za wykroczenie skarbowe.
§ 4. Karze określonej w § 3 podlega także ten podatnik, który mimo ujawnienia przedmiotu lub podstawy
opodatkowania nie składa w terminie organowi podatkowemu lub płatnikowi deklaracji lub oświadczenia”.
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI STRONA 2 Z 2