Pobierz Deklarację Członkowską - EkoPrzestrzeń Ekologia

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Ja, niżej podpisany(a) …………………………………………….. wnoszę o przyjęcie mnie w poczet członków
Stowarzyszenia EkoPrzestrzeń Ekologia – Rozwój – Przestrzeń.
Oświadczam, że zapoznałem się ze statutem Stowarzyszenia i jako członek zobowiązuję się
przestrzegać
postanowień statutu, regulaminów i uchwał Stowarzyszenia.
Dane osoby składającej deklarację:
1. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………..
2. Obywatelstwo:…………………………………………………………………...
3. PESEL:…………………………………………………………………………………
4. Seria i nr dowodu osobistego:…………………………………………….
5. Wykształcenie:……………………………………………………………………
6. Adres zamieszkania:……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
7. Miejsce pracy /pełnione funkcje/
…………………………………………………………………………………..............
8. Telefon:……………………………………………………………………………..
9. Adres e-mail: ……………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Stowarzyszenia (zgodnie z
Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,
ze zm.).
Rzeszów, dnia: ………………………………….
Własnoręczny podpis: ……………………………………
Jako członek wprowadzający popieram powyższą deklarację przystąpienia do Stowarzyszenia
EkoPrzestrzeń:
Imię i nazwisko
1. …………………………………………………………………
Podpis
………………………………………….