FORMULARZ CENOWY

Załącznik nr 1a do SIWZ
FORMULARZ CENOWY
Lp.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)1
Siedziba (adres)
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu pn. „Dostawa zestawów do Technik Małoinwazyjnych”, postępowanie o udzielenie którego prowadzone jest
w trybie przetargu nieograniczonego (znak postępowania: ZP/PN/5/2015), oświadczam, że:
1.
Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ (w tym załącznikach do niej) za cenę całkowitą w wysokości2:
 część I zamówienia:
brutto : ………………………..złotych
(słownie:.......................................................................................................................)
w tym:
Nazwa
Ilość
Cena
jednostkowa
netto [zł]
Wartość netto [zł]
(kol. 2 x kol. 3)
Stawka
VAT [%]
Kwota VAT [zł]
(kol. 4 x kol. 5)
Wartość brutto [zł]
(kol. 4 + kol. 6)
1
2
3
4
5
6
7
Kamera endoskopowa wysokiej rozdzielczości
3CCD Full HD
1 szt.
Panoramiczny monitor medyczny LCD
1 szt.
Źródło światła LED
1 szt.
1
Nazwa zamówienia: „Dostawa zestawów do Technik Małoinwazyjnych” – znak postępowania: ZP/PN/5/2015
1
2
Światłowód
2 szt.
System medycznej dokumentacji cyfrowej
1 szt.
Uchwyt shavera
1 szt.
Pompa artroskopowa
1 szt.
Narzędzia artroskopowe
1 kpl.
Wózek aparaturowy
1 szt.
Zestaw wyposażenia
i podstawowych narzędzi do artroskopii
1 kpl.
3
4
5
6
7
SUMA
(suma wartości w kol. 7)
 część II zamówienia:
brutto : ………………………..złotych
(słownie:.......................................................................................................................)
w tym:
Nazwa
Ilość
Cena
jednostkowa
netto [zł]
Wartość netto [zł]
(kol. 2 x kol. 3)
Stawka
VAT [%]
Kwota VAT [zł]
(kol. 4 x kol. 5)
Wartość brutto [zł]
(kol. 4 + kol. 6)
1
2
3
4
5
6
7
Medyczna kamera endoskopowa Full HDTV
1 szt.
Panoramiczny monitor medyczny LCD
1 szt.
Źródło światła LED-owe
1 szt.
2
Nazwa zamówienia: „Dostawa zestawów do Technik Małoinwazyjnych” – znak postępowania: ZP/PN/5/2015
1
2
Insuflator
1 szt.
Pompa laparoskopowa
1 szt.
Wózek endoskopowy do zestawu
1 szt.
System archiwizacji obrazu HDTV
1 szt.
Monitor LCD dotykowy do systemu archiwizacji
1 szt.
Zestaw wyposażenia i podstawowych narzędzi
do laparoskopii chirurgicznej
1 kpl.
3
4
5
6
7
SUMA
(suma wartości w kol. 7)
 część III zamówienia:
brutto : ………………………..złotych
(słownie:.......................................................................................................................)
w tym:
Nazwa
Ilość
Cena
jednostkowa
netto [zł]
Wartość netto [zł]
(kol. 2 x kol. 3)
Stawka
VAT [%]
Kwota VAT [zł]
(kol. 4 x kol. 5)
Wartość brutto [zł]
(kol. 4 + kol. 6)
1
2
3
4
5
6
7
Medyczna kamera endoskopowa Full HDTV
1 szt.
Panoramiczny monitor medyczny LCD
1 szt.
Źródło światła LED-owe
1 szt.
Pompa
1 szt.
3
Nazwa zamówienia: „Dostawa zestawów do Technik Małoinwazyjnych” – znak postępowania: ZP/PN/5/2015
1
2
Wózek endoskopowy do zestawu
1 szt.
System archiwizacji obrazu HDTV
1 szt.
Monitor LCD dotykowy do systemu archiwizacji
1 szt.
Zestaw wyposażenia
i podstawowych narzędzi do urologii
laparoskopowej
1 kpl.
3
4
5
6
7
SUMA
(suma wartości w kol. 7)
2.
Cena całkowita za wykonanie przedmiotu zamówienia obejmuje wszystkie koszty niezbędne do kompletnej realizacji zamówienia opisanego w SIWZ,
w tym wykonania wszelkich zobowiązań wynikających z gwarancji, rękojmi i serwisowania przedmiotu zamówienia w okresie gwarancji.
Uprawniony przedstawiciel
Wykonawcy
………………………………………..
(pieczątka i podpis)
Data: …………………………….
1
w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców.
2
należy wypełnić tylko dla części zamówienia, na którą składana jest oferta.
4
Nazwa zamówienia: „Dostawa zestawów do Technik Małoinwazyjnych” – znak postępowania: ZP/PN/5/2015