docF-OŚR0371 – 2016-07-01 Strona 1 z 12 ................................................
download 
Reklamacja Transkrypt
F-OŚR0371 – 2016-07-01 Strona 1 z 12 ................................................
Częstochowa, dnia ........................... .................................................... (Wnioskodawca) .................................................... (Adres) Urząd Miasta Częstochowy Wydział Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa ul. Śląska 11/13 42-217 Częstochowa Wniosek o wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów Zgodnie z art. 184 ust. 2, 2a i 2b ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 672 z późn. zm.): 1) Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 1 z 12 1a) Oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska, w przypadku określonym w art. 183b, .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 2) Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 3) Informację o tytule prawnym do instalacji. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 4) Informacje o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystyka techniczna źródeł powstawania i miejsc emisji. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 2 z 12 .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 5) Ocena stanu technicznego instalacji. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. ............................................................................................................. 6) Informację o rodzaju prowadzonej działalności. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 3 z 12 .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 7) Opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 4 z 12 .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 8) Blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 5 z 12 .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 9) Informację o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 6 z 12 .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 10) Wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych – w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak: rozruch i wyłączenia. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 7 z 12 .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 10a) Warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 11) Proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 8 z 12 .............................................................................................................. 12) Deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. ........................................................................................................... 12a) Deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 13) Deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji w przypadku określonym w art. 191a. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 14) Czas, na jaki wydane ma być pozwolenia. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 15) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów, o ile został nadany. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 9 z 12 .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 16) Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania, z uwzględnieniem ich podstawowego składu chemicznego i właściwości. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 17) Określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania w ciągu roku. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 18) Wskazanie sposobów zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 10 z 12 .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 19) Opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. ............................................................................................................. 20) Wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzajów magazynowanych odpadów. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 11 z 12 .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. ............................................................................................................. Załączniki: 1. Opłata skarbowa 506 zł z dostarczeniem dowodu wpłaty /Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1827)/. 2. Dokument potwierdzający prawo do dysponowania terenem, na którym magazynowane będą odpady. 3. Plan sytuacyjny z zaznaczonymi miejscami magazynowania odpadów. 4. Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną. 5. Streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dane będą przetwarzane w celu wydania pozwolenia na wytwarzanie odpadów. Informujemy jednocześnie, że ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania. F-OŚR0371 – 2016-11-21 Strona 12 z 12
