doc2015-12-14 Strona 1 z 2 - Urząd Miasta Częstochowy
download 
Reklamacja Transkrypt
2015-12-14 Strona 1 z 2 - Urząd Miasta Częstochowy
WNIOSKODAWCA Częstochowa, dnia ....................... ......................................... ......................................... ......................................... imię nazwisko / nazwa firmy ......................................... miejscowość ………………………………….. telefon kontaktowy Prezydent Miasta Częstochowy Wydział Ochrony Środowiska Rolnictwa i Leśnictwa ul. Śląska 11/13 42-217 Częstochowa WNIOSEK o wydanie pozwolenia zintegrowanego Na podstawie art. art. 184 i 208 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 672 z późn. zm.) wnoszę o wydanie pozwolenia zintegrowanego dla instalacji ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ prowadzonej przez ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ zlokalizowanej na działkach o nr ewid................................................................... F-OŚR0151 – 2016-11-21 Strona 1 z 2 ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ....................................................................................................................... ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ przy ul. ............................................................ w ............................................ ................................................................ Podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. Dwa egzemplarze wniosku o wydanie pozwolenia zintegrowanego spełniające wymagania określone w art. 184 i 208 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 672 z późn. zm.). 2. Dowód uiszczenia opłaty rejestracyjnej. 3. Zapis wniosku w wersji elektronicznej na informacyjnych nośnikach danych. 4. Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną; 5. Streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym; 6. Oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa jeżeli wnioskodawca składa wniosek przez pełnomocnika. Adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie (art. 33 § 3 K.p.a.). 7. Dowód zapłaty opłaty skarbowej. F-OŚR0151 – 2016-11-21 Strona 2 z 2
