Jerzy Banach Giżycko, dnia 16

ZGŁOSZENIE INSTALACJI, Z KTÓREJ EMISJA NIE WYMAGA POZWOLENIA
MOGĄCEJ NEGATYWNIE ODDZIAŁYWAĆ NA ŚRODOWISKO /wzór/
.............................................
pieczęć składającego wniosek
Miejscowość, dnia ………………..
…………………………………….
….…………………………………
Nazwa jednostki, adres
ZGŁOSZENIE
instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia
Zgodnie z art. 152 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska
(tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 25 poz. 150, ze zm.), w związku rozporządzeniem Ministra
Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie przypadków, których wprowadzanie gazów
lub pyłów do powietrza z instalacji nie wymaga pozwolenia (Dz. U. Nr 130, poz. 881) oraz
rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów instalacji,
których eksploatacja wymaga zgłoszenia (Dz. U. z 2010 r. Nr 130, poz. 880) zgłaszam
instalację, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogącą negatywnie oddziaływać
na środowisko tj. ……………………………………………………………………………..
Zgłoszenie zawiera:
1. Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby:
2. Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji:
3. Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym:
a. rodzaj i zakres prowadzonej działalności – krótka charakterystyka;
b. wielkość produkcji lub wielkość świadczonych usług (w ciągu roku);
c. rodzaj i ilość stosowanych surowców i materiałów (w tym karty charakterystyki
stosowanych surowców).
4. Czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny w ciągu roku):
5. Wielkość i rodzaj emisji:
wielkość i rodzaj emisji wyrażona, w:
a. kg/h;
b. Mg/rok;
Należy wskazać konkretne normy i przepisy, które wzięto pod uwagę przy określaniu
wielkości emisji.
6. Opis stosowanych metod ograniczania wielkości emisji:
7. Informację czy stopień ograniczania wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi
przepisami:
……………………….
Podpis wnioskodawcy
Załączniki do zgłoszenia:
 kopia dokumentu potwierdzającego, że wnioskodawca jest uprawniony
do występowania w obrocie prawnym: odpis aktualny z rejestru przedsiębiorców Krajowy Rejestr Sądowy, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej, umowa spółki cywilnej i in.,
 tytuł prawny do instalacji (kopia aktu notarialnego, umowy dzierżawy, umowy
najmu),
 mapa z zaznaczeniem miejsca eksploatacji instalacji,
 dowód uiszczenia opłaty skarbowej (120 zł).