DRUK A1_Oświadczenie poręczyciela
Transkrypt
DRUK A1_Oświadczenie poręczyciela
DRUK A1 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA ……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..… (imię i nazwisko poręczyciela) PESEL: Telefon: ………………………………………………………………………………………… dokument potwierdzający tożsamość – nazwa Numer: przez kogo wydany………….……………………………………………………………………………… ……………...…….…… Adres zameldowania: ………………....………….………………….……………..…………………… …………………………………………..………………………………………………………………….….………………… (kod pocztowy, miejscowość, ulica numer domu/numer lokalu) Adres zamieszkania: ……………..………………………….…………………………………………………………………………………………. (kod pocztowy, miejscowość, ulica numer domu/numer lokalu) Adres do korespondencji: ……………..………………………….…………………………………………………………………………… (kod pocztowy, miejscowość, ulica numer domu/numer lokalu) I. Osiągam na terenie RP dochody z tytułu: (wymienić wszystkie jakie występują) 1. Zatrudnienia: TAK nieokreślony , na podstawie umowy o pracę zawartej na czas , NIE , od dnia ……………………... określony od dnia ……………………... do dnia …………….….….. w …………………………………………………………………………………………………….………………………………..……………..…………..……………………. ( nazwa pracodawcy i adres zakładu pracy) ………………………………………………………………………………………………………….………………………………..……………..…………..……………………. na stanowisku ………………………………………………….……………………………..... Moje przeciętne miesięczne dochody brutto (średnia za 3 ostatnie miesiące) wynoszą: ……………………………..……..…. zł./m-c (!) Jestem , nie jestem w okresie wypowiedzenia, zakład pracy jest , nie jest w stanie likwidacji lub upadłości. 2. Emerytury: TAK …………….…….…..…… 3. Renty: TAK , NIE , przyznanej od dnia ……………….………… - wynoszącej w miesiącu 20……..…. roku brutto: ……………..……………………… zł.(!!) , NIE , przyznanej na stałe , czas określony od dnia …………….…… do dnia ………………wynoszącej w miesiącu ……………………. 20………….roku, brutto: ………………………..………zł.(!!) 4. Prowadzonej działalności gospodarczej : TAK , NIE , ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………… ( nazwa i adres firmy – NIP - REGON ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………… z tytułu której średni miesięczny dochód (średnia za 3 ostatnie miesiące) wynosi brutto ...................................... zł. Forma opodatkowania działalności:………………………………………….. w stanie likwidacji lub upadłości. Firma jest , nie jest Posiadam , nie posiadam zadłużenia wobec ZUS lub Urzędu Skarbowego. 5. Prowadzenia gospodarstwa rolnego: TAK , NIE , o powierzchni ………….………. ha przeliczeniowego, z którego w miesiącu ……………….…..…..…. 20………… roku, dochód wyniósł: ……………….zł.(!!!) 6. Innych źródeł dochodu: TAK , NIE Źródło dochodu ………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………… Kwota brutto dochodu ……………………………. zł za miesiąc ……………………….20……..…. roku.(!!!!) II. Posiadam zobowiązania finansowe , nie posiadam Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi III. Posiadam , nie posiadam IV. Wobec mnie jest (a) w kwocie ogółem: …..…..……...….……. …………….……..…..….. zł. zł. przeterminowane zobowiązania finansowe zagrożone egzekucją, , nie jest prowadzone postępowanie egzekucyjne, w tym także z tytułu bankowych kart płatniczych. V. Mój stan cywilny to: ................................................................................................................................................................................................................................. wpisać powyżej odpowiednio: panna/kawaler; mężatka/żonaty; rozwiedziona/rozwiedziony; wdowa/wdowiec 1) pozostając w związku małżeńskim: .................................................................................................................................................................... wpisać powyżej odpowiednio: łączy mnie / nie łączy mnie małżeńska wspólnota majątkowa, 2) w trakcie związku małżeńskiego wyrokiem sądu.........................................................................separacji wpisać powyżej odpowiednio: orzeczono / nie orzeczono VI. Mój współmałżonek posiada , nie posiada zobowiązania finansowe (a) w kwocie ogółem: …………….……..…..….. zł. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi …..………..……...….……. zł VII. Mój współmałżonek posiada , nie posiada przeterminowane zobowiązania finansowe zagrożone egzekucją, VIII. Wobec mojego współmałżonka jest , nie jest prowadzone postępowanie egzekucyjne, w tym także z tytułu bankowych kart płatniczych. IX. Jestem , nie jestem stroną ani też poręczycielem czynnych umów o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej lub refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy zawartych z PUP w Jeleniej Górze. X. Oświadczenie stanowić będzie załącznik do wniosku o dofinansowanie działalności gospodarczej dla: ……………………………………………………………………………………………………… (wpisać imię i nazwisko osoby ubiegającej się o dofinansowanie) Wyrażam zgodę na weryfikację przez Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze danych zawartych w niniejszym oświadczeniu na każdym etapie prowadzenia sprawy. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia wolności do lat 3. …………………………………………….……………………………….…………. (data złożenia oświadczenia i czytelny podpis poręczyciela) OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA (jeżeli dotyczy) Przyjmuję do wiadomości, iż na podstawie obowiązującego w naszym małżeństwie ustroju wspólności majątkowej, wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego współmałżonka zobowiązań, jakie będą wynikały z umowy o dofinansowanie działalności gospodarczej i w przypadku zawarcia umowy poręczenia zobowiązuję się stawić w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej Górze w ustalonym terminie i złożyć stosowne oświadczenie. …………………………………………….……………………………….…………. (data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela) POUCZENIE: ZAZNACZYĆ „ X” WE WŁAŚCIWYM KWADRACIE ! – średni dochód miesięczny wyliczony z okresu ostatnich 3 miesięcy, za którego wynagrodzenie otrzymano. Gdy zatrudnienie jest krótsze niż 3 miesiące należy wskazać średni dochód miesięczny za miesiące, za które wynagrodzenie otrzymano. !! – dochód miesięczny za ostatni pełny miesiąc rozliczeniowy. !!! – dochód miesięczny wyliczony w oparciu o obowiązującą w tym okresie stawkę ogłoszoną przez Prezesa GUS w Dzienniku Urzędowym RP „ Monitor Polski” na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 roku o podatku rolnym ( Dz. U. 2006 Nr 136, poz. 969 z późn. zm.). !!!! – podać dochód za miesiąc poprzedzający dzień złożenia oświadczenia, a – zobowiązania finansowe – kredyty, pożyczki zaciągnięte w bankach i innych instytucjach oszczędnościowo- kredytowych, zakładzie pracy jak i od osób prywatnych oraz pozostałe zobowiązania finansowe. orzeczenie o separacji jest równoznaczne z rozdzielczością majątkową – nie wymaga się oświadczenia współmałżonka należy załączyć kserokopie dowodów osobistych poręczycieli oraz stosowny dokument potwierdzający stan cywilny (rozwód, akt zgonu, separacja, rozdzielność majątkowa)