1. Zatrudnienia: TAK , NIE , na podstawie umowy o pracę zawartej n

Załącznik nr 4
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..…
(imię i nazwisko poręczyciela)
PESEL:
Telefon: …………………………………………………………………………………………
dokument potwierdzający tożsamość – nazwa
Numer:
……………...…….……
Adres zameldowania:
………………....………….………………….……………..……………………
przez kogo wydany………….………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………………………………………………………….….……………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica numer domu/numer lokalu)
Adres zamieszkania: ……………..………………………….……………………………………………………………………………………….
(kod pocztowy, miejscowość, ulica numer domu/numer lokalu)
Adres do korespondencji: ……………..………………………….………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica numer domu/numer lokalu)
I. Osiągam dochody z tytułu:
1. Zatrudnienia: TAK
nieokreślony
,
, na podstawie umowy o pracę zawartej na czas
NIE
, od dnia ……………… określony
od dnia ………………. do dnia
…………….….…
w
…………………………………………………………………………………………………….…………….……………..…………..…………………
( nazwa pracodawcy i adres zakładu pracy)
………………………………………………………………………………………………………….………………………………..……………..………
na stanowisku ………………………………………………….……………………………..... Moje przeciętne miesięczne
dochody brutto (średnia za 3 ostatnie miesiące) wynoszą:
Jestem
, nie jestem
……………………………..……..….
w okresie wypowiedzenia, zakład pracy jest
zł./m-c (!)
, nie jest
w stanie
likwidacji lub upadłości.
2. Emerytury:
TAK
…………….…….…..……
3. Renty: TAK
,
,
NIE
,
przyznanej od dnia ……………….………… - wynoszącej w miesiącu
20……..…. roku brutto: ……………..……………………… zł.(!!)
NIE
, przyznanej na stałe
, czas określony
od dnia…………….……
do dnia …………wynoszącej w miesiącu …………………20…….roku, brutto:………………………..………zł.(!!)
4. Prowadzonej działalności gospodarczej : TAK
,
NIE
,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
( nazwa i adres firmy – NIP - REGON )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
z tytułu której średni miesięczny dochód (średnia za 3 ostatnie miesiące) wynosi brutto
................................. zł. Forma opodatkowania działalności:……………………………………..
w stanie likwidacji lub upadłości.
Firma jest
, nie jest
Posiadam
, nie posiadam
zadłużenia wobec ZUS lub Urzędu Skarbowego.
5. Prowadzenia gospodarstwa rolnego: TAK
przeliczeniowego, z którego w miesiącu
6. Innych źródeł dochodu: TAK
,
,
NIE
, o powierzchni ………….……ha
………………. 20……roku,
dochód wyniósł: ……………….zł.(!!!)
NIE
Źródło dochodu ……………………………………………………………………………………………………….……………………………
Kwota brutto dochodu ……………………………. zł za miesiąc ……………………….20……..…. roku.( !!!!)
II. Posiadam
ogółem:
, nie posiadam
…………….……..…..…..
zobowiązania finansowe
(a)
w kwocie
zł.. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi …..…..……...….zł.
Mój współmałżonek posiada , nie posiada
zobowiązania finansowe (a) w kwocie
ogółem: …………….……..…..….. zł.. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi …..…..……...….zł.
III.
IV.
Wobec mnie i/lub mojego małżonka jest , nie jest
prowadzone postępowanie
egzekucyjne, w tym także z tytułu bankowych kart płatniczych
Mój stan cywilny to:
.......................................................................................................................................................................................................................................................
wpisać powyżej odpowiednio: panna/kawaler; mężatka/żonaty; rozwiedziona/rozwiedziony; wdowa/wdowiec
- pozostając w związku małżeńskim:
.............................................................................................................................................
wpisać powyżej odpowiednio: łączy mnie, nie łączy mnie
małżeńska wspólnota majątkowa,
- w trakcie związku małżeńskiego wyrokiem sądu.............................................................................................separacji.
wpisać powyżej odpowiednio: orzeczono / nie orzeczono
V.
Jestem , nie jestem
stroną ani też poręczycielem czynnych umów o jednorazowe
środki na podjęcie działalności gospodarczej lub refundację kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowisk
pracy.
Wyrażam zgodę na weryfikację przez Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze danych zawartych
w niniejszym oświadczeniu na każdym etapie prowadzenia sprawy. Mam świadomość, iż zgodnie
z przepisami wynikającymi z art. 304 § 2 kodeksu postępowania karnego „Instytucje państwowe
i samorządowe, które w związku ze swoja działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa
ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz
przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do ścigania przestępstw lub do
czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do zatarcia śladów
przestępstwa”. Starosta zatem ma obowiązek dokonać zgłoszenia, o którym mowa wyżej, jeżeli
złożone przez mnie oświadczenia i informacje są nieprawdziwe.
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności
karnej przewidzianej w art. 233 kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary
pozbawienia wolności do lat 3.
…………………………………………….……………………………….………….
(data złożenia oświadczenia i czytelny podpis poręczyciela)
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA (jeżeli dotyczy)
Wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego współmałżonka zobowiązań, jakie będą wynikały z
umowy dotyczącej przyznania Panu/ Pani ………………………………………………….…………………………….……………
dotacji na podjęcie działalności gospodarczej ze środków PFRON.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zobowiązuję się stawić w Powiatowym Urzędzie
Pracy w Jeleniej Górze w ustalonym terminie i złożyć stosowne oświadczenie.
…………………………………………….……………………………….………….
(data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela)
POUCZENIE:
ZAZNACZYĆ „ X” WE WŁAŚCIWYM KWADRACIE
! – średni dochód miesięczny wyliczony z okresu ostatnich 3 miesięcy, za którego wynagrodzenie otrzymano. Gdy zatrudnienie jest krótsze niż 3 miesiące należy
wskazać średni dochód miesięczny za miesiące, za które wynagrodzenie otrzymano.
!!- dochód miesięczny za ostatni pełny miesiąc rozliczeniowy.
!!! – dochód miesięczny wyliczony w oparciu o obowiązującą w tym okresie stawkę ogłoszoną przez Prezesa GUS w Dzienniku Urzędowym RP „ Monitor Polski”
na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 roku o podatku rolnym ( Dz. U. 2006 Nr 136, poz. 969 z późn. zm.).
!!!!- podać dochód za miesiąc poprzedzający dzień złożenia oświadczenia,
a- zobowiązania finansowe – kredyty, pożyczki zaciągnięte w bankach i innych instytucjach oszczędnościowo- kredytowych, zakładzie pracy jak i od osób
prywatnych oraz pozostałe zobowiązania finansowe.

orzeczenie o separacji jest równoznaczne z rozdzielczością majątkową – nie wymaga się oświadczenia współmałżonka

należy załączyć kserokopie dowodów osobistych poręczycieli oraz stosowny dokument potwierdzający stan cywilny (rozwód, akt zgonu,separacja, rozdzielność
majątkowa)