zezwolenie na umieszczenie urzadzenia w drodze wniosek

Maków , dnia ……………….………….
………………………………………........................
………………………………………………………
(wnioskodawca inwestor / adres)
NIP wnioskodawcy …………………………
REGON …………………………………….
Urząd Gminy w Makowie
Wniosek
o wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanej z
potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (urządzenia obce), a także
obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu
drogowego.
………………………………………………………………………………………………..........................
(nazwa i numer drogi)
…………………………………………………………………………………………………......................
(lokalizacja, miejscowość)
I. DANE DO WNIOSKU
1). Rodzaj, wymiary i powierzchnia urządzeń infrastruktury technicznej:
L.p.
Wyszczególnienie
RAZEM
Długość
Szerokość
Powierzchnia
w m2
2). Inwestor wnioskuje o umieszczenie urządzenia obcego w pasie drogowym na czas:
- nieokreślony *
- do końca roku kalendarzowego *
- od ……,……,……. roku do …….,……,……. roku * lub przez okres ……… lat *
3). Umieszczenie urządzenia ma miejsce:
- poza terenem zabudowanym/w terenie zabudowanym *
4).
Opłatę
za
umieszczenie
obiektów,
urządzeń
infrastruktury
technicznej
niezwiązanych
z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (urządzeń obcych) uiszcza
wnioskodawca – inwestor.
II POUCZENIE
1.
Zgodnie z art. 40 ust 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz.U. z 2000 r. nr 71 poz. 838 ze
zmianami) opłatę za umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z
potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (urządzenia obce) ustala się jako iloczyn liczby
metrów kwadratowych powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy urządzenia i stawki opłaty rocznej za
1 m2 zajętego pasa drogowego.
2.
Zgodnie z art. 40 ust 1,2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 71 poz. 838 ze
zmianami) za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia zarządcy drogi, z przekroczeniem terminu zajęcia określonego
w zezwoleniu zarządcy oraz zajęcie pasa drogowego o powierzchni większej niż określonej w zezwoleniu, zarządca
drogi pobiera w drodze decyzji administracyjnej karę pieniężną w wysokości 10-cio krotnej opłaty.
3.
Stawki dotyczące opłaty za zajęcie pasa drogowego, pobierane są zgodnie z Uchwałą Nr IV/17/11 Rady Gminy
Maków z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie stawek opłat za zajmowanie pasa drogowego dróg gminnych
przebiegających przez obszar gminy Maków, na cele nie związane z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami
ruchu oraz zgodnie z Uchwałą Nr VII/44/11 Rady Gminy Maków z dnia 27 kwietnia 2011 roku zmieniająca uchwałę
w sprawie stawek opłat za zajmowanie pasa drogowego dróg gminnych przebiegających przez obszar gminy Maków,
na cele nie związane z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu.
4.
Do niniejszego wniosku wymagany jest plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem zajętej powierzchni pasa
drogowego oraz umieszczenie urządzenia obcego.
5.
Roczne stawki opłat obejmują pełny rok kalendarzowy umieszczenia urządzenia w pasie drogowym.
……………………………………………
(podpis inwestora)
(* niepotrzebne skreślić)