wniosek o zmiane danych firmy.cdr

Wniosek o zmianê danych osobowych
Dotyczy:
wniosku nr
polisy nr
Dotychczasowe dane
Imiê (imiona)/nazwa firmy
Nazwisko/nazwa firmy cd.
PESEL
REGON
NIP
Dane po zmianie
Imiê (imiona)/nazwa firmy
Nazwisko/nazwa firmy cd.
Adres zameldowania/ siedziby/ korespondencyjny
? zameldowania/ siedziby firmy
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
–
MiejscowoϾ
Poczta
Kraj
? korespondencyjny
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
–
MiejscowoϾ
Kraj
Poczta
Numer telefonu/ faksu/ adres e-mail
Tel. stacjonarny
Tel. kom.
E-mail
Faks
Inne
Rodzaj zmiany
Dotychczasowa wersja
W przypadku zmiany imienia/ nazwiska/ nazwy firmy/ adresu zameldowania/ adresu siedziby do wniosku nale¿y do³¹czyæ kopiê dokumentu
(potwierdzonego za zgodnoœæ z orygina³em przez osobê uprawnion¹) potwierdzaj¹cego zmianê:
– kopiê dowodu osobistego – bez wizerunku i rysopisu – i/ lub odpisu aktu ma³¿eñstwa,
– kopiê zaœwiadczenia potwierdzaj¹cego wpis do ewidencji dzia³alnoœci gospodarczej lub wypisu z KRS.
Data
MiejscowoϾ
Podpisany dokument nale¿y przes³aæ na adres:
Centrum Obs³ugi Klienta Allianz
ul. Rodziny Hiszpañskich 1
00-791 Warszawa
Infolinia: 0 801 10 20 30, pon.-pt. 8:00-20:00, sob. 9:00-15:00.
Czytelny podpis osoby wnioskuj¹cej o zmianê
oraz stempel w przypadku firmy
MDR - F02 10/08 zmiana danych osobowych
Aktualna wersja