WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO PRZETARGU
Transkrypt
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO PRZETARGU
GDF SUEZ ENERGIA POLSKA S.A. Zawada 26 28-230 POŁANIEC Tel:. +48 15 865 68 01 Fax: +48 15 865 66 88 www.gdfsuez.pl WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO PRZETARGU NA UTRZYMANIE DRÓG I ZIELENI w ELEKTROWNI GDF SUEZ ENERGIA POLSKA S.A. w latach 2016 - 2018, z/s w Zawada 26 28-230 Połaniec; woj. świętokrzyskie tel. +48 15 865 68 00 fax +48 15 865 61 88 nr referencyjny przetargu 5.2 MY NIŻEJ PODPISANI: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ działając w imieniu i na rzecz _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) 1. NINIEJSZYM SKŁADAMY WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU. 2. NINIEJSZYM ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do zachowania pełnej tajemnicy zawodowej w trakcie trwania postępowania przetargowego i przez 2 lata od daty rozpoczęcia procesu przetargowego. 3. OŚWIADCZAMY, ŻE ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ NIE UJAWNIAĆ OSOBOM TRZECIM ŻADNYCH INFORMACJI POUFNYCH. Informacjami poufnymi są wszelkie informacje zawarte w materiałach przekazanych oferentowi oraz wszelkie informacje przekazywane w trakcie procesu przetargowego. 4. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i formularzem Wniosku o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu oraz wzorem umowy o zachowaniu poufności i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 5. NINIEJSZYM SKŁADAMY: 5.1. Opis profilu działalności firmy. 5.2. Aktualny odpis z KRS. 5.3. Zaudytowane dane finansowe spółki za lata 2012 - 2014 wraz z „Sprawozdaniem Zarządu z działalności Spółki” (w przypadku braku zaudytowanych danych za 2014r. - 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 1. wstępne wyniki spółki w firmie oświadczenia Zarządu), Zaświadczenia o niezaleganiu ze składkami ZUS i podatkami z US (wystawione nie wcześniej niż trzy (3) m-ce przed datą złożenia wniosku). Krótki opis modelu realizacji usługi związanej z przedmiotem przetargu prowadzonego przez Zamawiającego. Referencje dla wykonywanych zadań o profilu wymaganym przez Zamawiającego, potwierdzające co najmniej 3-letnie doświadczenie w realizacji usług UTRZYMANIA DRÓG I ZIELENI na terenach przemysłowych, w zakresie zbliżonym do przedmiotowego postępowania, poświadczone co najmniej trzema (3) listami referencyjnymi dla usług realizowanych o wartości łącznej nie niższej niż 500 000 zł netto rocznie. Ważną polisa OC na kwotę nie mniejszą niż 1,25 mln euro wraz z oświadczeniem, że Wykonawca będzie taką polisę posiadał przez cały okres trwania umowy Umowa o zachowaniu poufności wg wzoru stanowiącego załącznik do „Wniosku o dopuszczenie do przetargu”. 1 PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCÓW, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie oraz do zawarcia umowy2 jest: ____________________________________________________________ 1 2 dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niepotrzebne skreślić 2. WNIOSEK niniejszy wraz z załącznikami składamy na ___ kolejno ponumerowanych stronach. 3. ZAŁĄCZNIKIEM do niniejszego Wniosku są: 3.1. Dokumenty wymienione w pkt. 5 ppkt 5.1 do 5.7. 3.2. Umowa o zachowaniu poufności wym. w pkt. 5 ppkt 5.8. 3.3. Inne niewymienione powyżej ……………………………………………………….... __________________________________ __________________ dnia __ __ _____ roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Biura Zakupów Materiałów i Usług GDF Suez Energia Polska S.A. Janusz Pietrzyk tel. kom. 664 030 865; tel. + 48 15/ 865 64 86; fax + 48 15/ 865 61 88; e-mail: [email protected]