podanie - kwestionariusz - Polska Sobotnia Szkoła w Gloucester

Polska Sobotnia Szkoła
w Gloucester
Linden Road
Gloucester, GL1 5JA
United Kingdom
http://www.polska-szkola-gloucester.co.uk/
............................................................
miejscowość, data
PODANIE - KWESTIONARIUSZ
Proszę o przyjęcie mojej córki/syna* ....................................................................................................
do Polskiej Sobotniej Szkoły w Gloucester do grupy/klasy* ..............................................................
oddziału przedszkolnego/ szkoły podstawowej* w roku szkolnym ................/.............. .
(* niepotrzebne skreślić)
Dane osobowe dziecka
1. Imię (imiona) i nazwisko:......................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia:......................................................................................................................
3. Imię i nazwisko ojca/matki/opiekuna:..................................................................................................
4. Adres w Anglii:.....................................................................................................................................
5. Numery telefonów:
Matka (opiekun prawny)
1. Telefon komórkowy
2. Praca
3. Dom
4. Adres e-mail
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Ojciec (opiekun prawny)
1. Telefon komórkowy
2. Praca
3. Dom
4. Adres e-mail
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
6. Obywatelstwo
Matka (opiekun prawny)
Ojciec (opiekun prawny)
................................................................................................................
................................................................................................................
5. Klasa ukończona w Polsce (jeśli dotyczy) ….......................................................................................
6. Czy dziecko ma jakiekolwiek poważne problemy zdrowotne (np. alergie pokarmowe, ataki duszności
itp.)..................................................................................................................................................…...
7. Inne informacje o dziecku lub sytuacji rodzinnej
(zainteresowania, osiągnięcia, otrzymane nagrody, problemy):
(1) ..................................................................................................................................................
(2) ..................................................................................................................................................
(3) ..................................................................................................................................................
Polska Sobotnia Szkoła
w Gloucester
Linden Road
Gloucester, GL1 5JA
United Kingdom
http://www.polska-szkola-gloucester.co.uk/
8. Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze szkoły (pomijając osoby wpisane w punkcie 5):
a)..........................................................................................................................................
b) ….....................................................................................................................................
9. Oświadczam iż zapoznałem/zapoznałam się z:

Statutem Polskiej Szkoły w Gloucester

Regulaminem Polskiej Szkoły w Gloucester

Zasadami płatności za naukę w Polskiej Szkole Sobotniej w Gloucester i zobowiązuję się do
ich przestrzegania, w szczególności uiszczenia opłaty za naukę w cyklach miesięcznych
niezależnie od frekwencji dziecka na zajęciach.
10. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez Szkołę danych osobowych zawartych
w niniejszym wniosku, w celach związanych ze zgłoszeniem dziecka do Szkoły oraz związanych z
pobytem i nauką dziecka w Szkole. Oświadczam, że zostałam/zostałem poinformowana/y o celu
zbierania danych osobowych, prawie dostępu do danych oraz możliwości ich poprawiania.
11. Do wniosku zostały załączone następujące dokumenty (oryginały lub ich kopie):
1) w przypadku uczniów ubiegających się o przyjęcie do klas programowo wyższych – świadectwo
ostatniej ukończonej klasy/szkoły w Polsce (lub za granicą): TAK/ NIE
2) w przypadku uczniów zmieniających kraj pobytu w czasie roku szkolnego – zaświadczenie
wystawione przez szkołę, do której uczeń uprzednio uczęszczał, opatrzone pieczęcią szkoły
i podpisem dyrektora lub osoby upoważnionej, to jest:
a) zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły w Polsce (lub za granicą), określające daty rozpoczęcia
i zakończenia nauki oraz klasy: TAK/ NIE
b) wykaz ocen cząstkowych bądź semestralnych: TAK/ NIE
3) w przypadku uczniów z problemami zdrowotnymi – orzeczenie publicznej poradni psychologiczno pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego: TAK/ NIE
12. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na robienie zdjęć dziecku:
Oświadczam, iż wyrażam/nie wyrażam zgody na robienie zdjęć dziecku podczas zajęć w Polskiej Sobotniej
Szkole w Gloucester oraz umieszczanie ich na stronie internetowej szkoły: www.polska-szkolagloucester.co.uk oraz na stronie Facebookowej szkoły: www.facebook.com/PolskaSzkolaWGloucester
…........................................
podpis rodzica/opiekuna
…...........................................
podpis rodzica/opiekuna
Data otrzymania przez Szkołę (wypełnia osoba uprawniona) ...............................................................................